Views
4 years ago

80 - A Sayús - Junio 2013

  • Text
  • Bipolar
  • Receptores
  • Respuesta
  • Sistema
  • Antidepresivos
  • Pacientes
  • Antidepressant
  • Cholinergic
  • Bipolares
  • Trastorno
  • Psico
Trastorno Bipolar Respuesta paradojal a la supresión de antidepresivos y neurotransmisión colinérgica

Dr. Alejandro

Dr. Alejandro Sayús Introducción El uso controversial de los antidepresivos en el trastorno bipolar El uso de ATD en el trastorno bipolar ha dado lugar a un debate que se ha iniciado en la década de los 60-70 con el uso de ATCs e IMAOs, y posteriormente con los ISRS y otros en los pacientes bipolares con episodios depresivos. Muchas de las consecuencias, ineficacia, viraje a la hipomanía-manía, ciclado rápido y precipitación de episodios mixtos, hicieron que su uso se volviera más cauto, como lo demuestran las guías internacionales actuales acerca del tratamiento de la depresión bipolar. Pero el debate, lejos de estar saldado, a través de adeptos y detractores tensa la discusión con las razones de unos y otros. Eficacia de los ATD en la etapa aguda de la depresión bipolar S. Nassir Ghaemi en un trabajo de revisión sobre el uso de antidepresivos en la etapa aguda de las depresiones bipolares, en la que deben observarse las respuestas dentro de las 8 semanas de iniciado el tratamiento, sostiene la necesidad de contar con estudios controlados, aleatorizados, con rama placebo, para poder legitimar ese recurso terapéutico. Basado en tres estudios controlados, bien diseñados, no encuentra eficacia. (1) Uno de ellos es el de Sachs et al 2007 (n = 366), sobre la base del STEP-BD STUDY en el que se comparan estabilizadores + paroxetina versus estabilizadores + bupropion, y estabilizadores + placebo, en el que se evidencia la falta de beneficio en la asociación con ATD, lo que la hace equivalente a la asociación con placebo. Pero los autores no advierten virajes en las asociaciones. Falta rama placebo sola. (2) Un segundo estudio es el de Mc Elroy et al. (n = 740), en el que se comparan paroxetina vs. quetiapina, como monoterapia en pacientes bipolares tipo I, donde se demuestra que la paroxetina resulta ineficaz, no así la quetiapina. (3) El tercer estudio es el de Sidor-Macqueen, un metaanálisis sobre 15 trabajos (n = 2.373), en el que se llega a la conclusión de la falta de eficacia de ATD asociados con estabilizadores. Dentro de ese metaanálisis los trabajos que utilizaron mayor sensibilidad encontraron tasas altas de viraje. (4) Eficacia en la etapa de mantenimiento • En los pocos respondedores, la continuación del antidepresivo más allá del año, confiere un leve beneficio sintomático y no es preventivo (5) • Provocan virajes hacia hipomanía-manía (ATC>venlafaxina>ISRS>bupropion) (6) • Provocan desestabilización del ánimo en el largo plazo, ciclado rápido (7) y estados mixtos, que después pueden hacerse crónicos y presentarse como disforia irritable crónica (8). No obstante se trata de resultados promedio, dice Ghaemi (1) y el autor ha usado ATD en un subgrupo melancólico severo en un 19 % en un ensayo sobre 38 pacientes (9), sin dar cuenta de sus razones. Otro autor, Joseph F. Goldberg, en otro trabajo de revisión sitúa el riesgo de viraje a hipomanía-manía por ATD en un 12,5 %, como promedio. (10, 11) Sugiere de acuerdo a varios estudios, una mayor vulnerabilidad de los bipolares a los antidepresivos vinculada a: • Bipolar I > Bipolar II (12) • Episodios depresivos precedidos por episodios maníacoshipomaníacos (13) • Episodios mixtos o síntomas maníacos subumbrales en depresión (14, 15) • Abuso de alcohol y/o drogas (16, 17) • Inducción previa de hipomanía-manía por ATD (18) • Polimorfismo del gen del transportador de 5HT que induce hipomanía-manía por ISRS (19) • Polimorfismo val/val del BDNF asociado a comienzo temprano, ciclado rápido y viraje por ATD (20) Los antidepresivos pueden en un gran número de pacientes bipolares resultar ineficaces, ser desestabilizantes del ánimo para una minoría con depresiones bipolares, y en otra minoría de individuos pueden mejorar la depresión, más allá de la eficacia de los estabilizadores del ánimo. (10) No existen predictores de una buena respuesta a los antidepresivos en la depresión bipolar. Los datos empíricos sugieren que una respuesta inicial con remisión completa de los síntomas presagia la continuidad de la mejoría más allá del año de tratamiento, con una tasa de inducción a la hipomanía o manía que no se diferencia de la observada con el uso de estabilizadores del ánimo sin antidepresivo. (21) La respuesta paradojal a la supresión de los antidepresivos como terapia adjunta a estabilizadores del ánimo en la depresión bipolar La cesación abrupta o la reducción del antidepresivo en pacientes bipolares estables puede causar paradójicamente hipomanía-manía (22, 23, 24, 25) por disrupción de su homeostasis, lo cual sugeriría un efecto estabilizador de dichos fármacos, comprobado por la cesación de los síntomas con su restitución, lo que hablaría de una subcategoría muy limitada de trastorno bipolar. (26) Tina R. Goldstein et al. (26) evaluaron la aparición de síntomas maníacos surgidos de la disminución o la suspensión de la dosis del ATD adjunto a un estabilizador del ánimo en una muestra de 73 pacientes en un estudio de cohorte. Encuentran en 6 pacientes esa sintomatología descartando otras causas que la supresión del fármaco (litio en un nivel promedio de 0,95 mMol/L, 2 pac. con sertralina, 1 fluoxetina, 1 venlafaxina, 1 desipramina, 1 nortriptilina). • No se trataba de cicladores rápidos. • Los síntomas no correspondían a los propios de la discontinuación (síntomas físicos y/o psicológicos), ya que se presentaron en un promedio de 21 días luego de reducido o suspendido el fármaco. • Los síntomas no correspondían a depresión agitada ni a manía disfórica. • Los síntomas aparecieron luego de 6,5 meses de tratamiento combinado, lo que descarta un viraje, típicamente obser- 28 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 13:80, Junio 2013 vado dentro de las 4 a 8 semanas de iniciado y con un límite entre las 12 y las 16 semanas. • Se descartan como propios de la evolución de la enfermedad, ya que no aparecen ligados a estacionalidad, ni a patrones previos de la enfermedad, ni a severidad (la severidad debida a ATD suele ser menor que la espontánea, y en estos pacientes fue severa). • En uno de los pacientes la manía remitió con la restitución de la venlafaxina, lo que deja de lado la idea de un ciclado rápido por la estabilización posterior. Mecanismos posibles de inducción de hipomanía-manía por reducción o supresión de ATD en pacientes bipolares La aparición de hipomanías o de manías posteriores a la reducción de las dosis o a la supresión de un antidepresivo asociado a estabilizantes del humor, llevó a autores como Dilsaver y Greden a proponer una teoría acerca de su mecanismo de producción. (27) Basándose en el evidente efecto anticolinérgico de los ATD tricíclicos, plantean que la supresión de esos fármacos provoca un rebote colinérgico, que a su vez incrementa de manera desmedida la conducción NA y 5HT con el consecuente cuadro clínico hipomaníaco o maníaco. Estos fenómenos se explicarían por la íntima correlación que existe entre: - núcleos colinérgicos mesopontinos - el locus coeruleus - los núcleos del rafe, propuesta en la “Teoría de la interacción recíproca” de Hobson y Mc Carley. (28) Estos autores parten de los conceptos fisiológicos básicos del Figura 1 estado de vigilia y del sueño con sus correlatos EEG y conductuales, donde señalan el papel del Sistema de Activación Reticular Ascendente (SARA) en el que destacan especialmente el rol que juega el sistema colinérgico-noradrenérgico (Ch5-Ch6 locus coeruleus) y serotonérgico (n. del rafe) en su producción. En este modelo simplificado (Figura 1), el término activación se refiere tanto a las manifestaciones EEG de la vigilia (ondas alfa desincronizadas) como a las conductuales-motoras. Pero esas manifestaciones son disociables: electroencefalográficamente Ch5-Ch6 tienen un efecto activador que también se manifiesta en el sueño REM, en el que hay disminución de la actividad del LC, y de los núcleos del rafe. Mientras que en el sueño no REM la actividad de Ch5-Ch6 disminuye, el LC y los núcleos del rafe incrementan sus disparos que llevan a la producción de ondas lentas y sincronizadas. Entre estos núcleos existe una recíproca y compleja interacción dada por las conexiones funcionales entre el LC, Ch5- Ch6, los núcleos del rafe y otros. La Figura 2 nos muestra el Modelo de interacción recíproca reformulado por Hobson, Stickgold y Pace-Schott en 1998, donde pueden advertirse las interacciones excitatorias colinérgicas y no colinérgicas entre los núcleos que intervienen en el sueño REM, constituidos por los núcleos Pedúnculo Pontino Tegmental (PPT o Ch5) y Latero Dorsal Tegmental (LDT o Ch6), la Formación Medial Pontino Reticular (mPRF) y el peri-Locus Coeruleus alfa (LC alpha), donde actúa una neurotransmisión aspartato-glutamatérgica. Los efectos colinérgicos sobre las neuronas aminérgicas noREM son excitatorios y también pueden operar por influencias presinápticas sobre circuitos serotonérgicos y Figura 2 Modificado de Hobson J A, Stickgold R, Pace-Schott EF, 1998 (29). Modificado de Hobson J A, Stickgold R, Pace-Schott E F. 1998 (29). EDITORIAL SCIENS // 29

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015