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81 - S Mazaira - Agosto 2013

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Embarazo y depresión

Dra. Silvina

Dra. Silvina Mazaira Introducción El embarazo suele ser considerado como una época de plenitud y felicidad en la vida de toda mujer. Las mujeres se sienten completas, en su apogeo… si todo marcha bien y no hay complicaciones obstétricas, no hay motivo para tristezas, todo es alegría. Las embarazadas deben estar agradecidas por esta tarea magnífica que les encomendó la Naturaleza. Si bien vivimos en una cultura que favorece los estereotipos y fomenta los prejuicios, nuestra tarea consiste precisamente en tratar de no caer en estos lugares comunes de idealización o desvalorización. Entendemos así al embarazo como una etapa vital lo suficientemente compleja como para no ser experimentada de manera homóloga en cada mujer que concibe. El inicio de la maternidad necesariamente atraviesa el psiquismo de la mujer gestante, generando el acomodamiento necesario para darle al hijo un lugar en el mundo. Existen, obviamente, distintas circunstancias a través de las cuales una mujer queda embarazada. Por ejemplo: no será lo mismo el embarazo buscado y planificado de una pareja, que el embarazo de una adolescente, o el embarazo de una mujer soltera, o cuando es el fruto de una violación, o cuando surge luego de una crisis de pareja, o cuando es la consecuencia de un tratamiento de fertilidad. Depresión antenatal La depresión en las mujeres alcanza el doble de prevalencia que en los hombres, y justamente es en la edad fértil que alcanza su pico (entre 18 y 45 años) (Belik, 2008). Anteriormente se pensaba que el embarazo ejercía algún tipo de protección sobre el estado anímico, pero datos más recientes estiman que la prevalencia de depresión antenatal se halla en el rango del 10 al 15 % (Nonacs, 2002; Burt, 2005; Oberlander, 2006). El diagnóstico de depresión en el curso del embarazo puede ser difícil de realizar por diferentes factores. En primer lugar, como se mencionó anteriormente, por la vergüenza experimentada al no cumplir las expectativas sociales, la mujer menciona su malestar hasta que éste avanza y se le hace insostenible mantener las apariencias. Es también cierto que las consultas médicas con el obstetra tienen otro foco de atención y suelen ser breves, por lo cual, el cuadro afectivo queda por fuera si éste no es muy evidente. Además, la depresión puede pasar desapercibida por la similitud existente entre algunos síntomas somáticos propios del embarazo y varios síntomas depresivos (dificultades en el sueño, falta de energía, disminución del apetito, disminución de la libido) (Goodman, 2007; Lyell, 2012). Se han reportado síntomas depresivos hasta en el 70 % de los embarazos (ACOG, 2008). Para identificar el episodio depresivo, es útil destacar que las embarazadas deprimidas suelen presentar algunos síntomas más característicos como: desconexión con el embarazo, sentimientos de culpa, intensa anhedonia y desesperanza. Las mujeres con antecedentes de depresión previos tienen más posibilidades de deprimirse en un embarazo posterior. Existen ciertos factores de riesgo para la depresión antenatal, como son: adolescentes, sin pareja estable, embarazo no deseado, gestación producto de una violación, ambivalencia con respecto al embarazo, antecedentes de depresión puerperal o en embarazos anteriores, falta de sostén social, pérdidas importantes recientes (muerte de familiar cercano, pérdida de trabajo, divorcio), bajo nivel socioeconómico, violencia familiar y relación conyugal conflictiva, alcoholismo, mayor número de hijos previos (Nonacs, 2002). También se han descripto mayores índices de depresión en mujeres que no trabajan (ya sea porque el trabajo ejercería un efecto protector, o por el sesgo de que los empleadores eligen personas más saludables) (Fall, 2013). En cuanto al riesgo de suicidio, si bien éste debe tomarse siempre en cuenta en los casos más graves, cabe señalar que el embarazo no es una etapa en la que las tentativas de suicidio sean particularmente frecuentes. El dilema clínico: la relación entre psicofármacos y embarazo Cuando una embarazada concurre a la consulta del psiquiatra, frecuentemente el estado depresivo que la motiva fue lo suficientemente notorio como para que la familia y el obstetra lo perciban. En muchos casos es el psicólogo quien sugiere la consulta, y en numerosas oportunidades es la pareja o la familia cercana quien decide acudir a un especialista. Como una premisa básica en el tratamiento de toda embarazada, se intenta en general evitar el uso de psicofármacos, especialmente en el primer trimestre, por el riesgo de teratogenia al ser éste el período de formación de órganos. La indicación psicofarmacológica nunca es el primer recurso, sino que se reserva para los casos más graves, en los cuales se sospeche riesgo de suicidio, en pacientes que han tenido un curso de enfermedad tórpido, con internaciones previas, con síntomas psicóticos relevantes, o cuando el estado depresivo comprometa la adecuada nutrición de la mujer gestante (Tyano, 2010). Por el contrario, en las mujeres cuya sintomatología depresiva sea leve a moderada, o llevan un largo período de eutimia, no han tenido episodios graves entre sus antecedentes, y que hayan tenido una buena respuesta a la psicoterapia, el abordaje psicofarmacológico debería evitarse y el tratamiento debiera orientarse hacia estrategias psicoterapéuticas y de contención psicosocial (Burt, 2005; Henshaw, 2009). En el caso de que se indique el tratamiento psicofarmacológico, la prescripción debe ser racional, evitando la polifarmacia y utilizando las menores dosis posibles que resulten eficaces (Mazaira, 2013; SIGN, 2012; Grigoriadis, 2013). Merece un párrafo aparte la consideración de las mujeres que estando medicadas con antidepresivos, y habiendo alcanzado la eutimia, suspenden la medicación abruptamente al conocer la noticia del embarazo (en general en la primera o segunda falta menstrual). Se ha descripto que la suspensión brusca del tratamiento antidepresivo es un fuerte predictor de recaída durante el embarazo, principalmente en el primer 28 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 13:81, Agosto 2013 trimestre. En un estudio realizado por Cohen y colaboradores con una muestra de 201 mujeres, el 68 % de las que suspendieron el antidepresivo tuvo una recaída, versus el 26 % de las mujeres que no habían suspendido la medicación (Cohen, 2006). Por tal motivo, antes de decidir conductas intempestivas, es necesario conocer la edad gestacional del embarazo con la mayor precisión posible. Efecto de la depresión en el embarazo Para evaluar correctamente el riesgo de una intervención farmacológica en el embarazo, debemos hacerlo con la mayor información disponible y con justeza, dimensionando también el impacto negativo de la patología psiquiátrica en el desarrollo obstétrico. En tal sentido, la depresión no tratada en el embarazo se asocia con parto pretérmino, retardo del crecimiento intrauterino y menor peso al nacimiento (Oberlander 2006; ACOG, 2008; Diego 2009; Grigoriadis, 2013). En un estudio prospectivo de 791 mujeres con síntomas depresivos al inicio del embarazo también se detectó que la severidad de los síntomas se relacionaba directamente con el parto pretérmino (Liu, 2009). De hecho se considera que la depresión antenatal es un factor de peor pronóstico obstétrico como lo son también el tabaquismo, el abuso de sustancias, la hipertensión, la preeclampsia y la diabetes gestacional (Grote 2010). Puede comprometer el estado nutricional de la mujer, además de disminuir la frecuencia de los controles médicos necesarios de la gestación. También puede incrementar el consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas, así como aumentar el riesgo de depresión puerperal (Viguera, 2011). En el plano psicológico, el estado depresivo dificulta el establecimiento del vínculo madre - hijo, que se inicia ya desde las vivencias propias del embarazo. Por el contrario, es muy frecuente la desconexión con el embarazo o los sentimientos negativos al respecto. En esta línea, se ha detectado que las mujeres con depresión antenatal presentan mayores dificultades para establecer la lactancia (Grigoriadis, 2013). Es decir que para adoptar correctamente una conducta médica tan compleja se requiere una evaluación equilibrada de los riesgos y beneficios de cada intervención (los riesgos asociados al uso de la medicación y los riesgos de la enfermedad psiquiátrica no tratada sobre el embarazo) (Pearlstein, 2008; Parry 2009; Koren, 2012). El período prenatal es un tiempo crítico para el neurodesarrollo y como tal, una etapa de gran vulnerabilidad en la cual el feto está expuesto a potenciales noxas que podrían alterar el normal desarrollo cerebral y dar sintomatología psiquiátrica a futuro (Brand, 2009). Se ha vinculado a las mujeres que han sufrido algún evento traumático, como por ejemplo: catástrofes naturales (terremoto), o padecido estresores vitales comunes como duelos, con trastornos del neurodesarrollo, autismo, síntomas afectivos y disminución de la capacidad cognitiva en los niños (Kinsella, 2009). La aparición de un episodio depresivo en una embarazada, así como la prominencia de síntomas de ansiedad, suponen una situación de estrés materno que perturba el medio intrauterino, predisponiendo al producto de la gestación a sufrir las consecuencias a futuro. Se ha descripto que los niños de madres que estuvieron deprimidas durante el embarazo presentan mayor riesgo de padecer alteraciones del neurodesarrollo y patología psiquiátrica a futuro (Kinsella, 2009), como por ejemplo: comportamiento disruptivo y antisocial, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, perturbaciones del sueño, síntomas depresivos y de ansiedad, abuso de drogas (Lupien, 2009). Se han propuesto dos mecanismos fisiopatológicos para explicar este efecto nocivo del estrés en la gestación (Van der Bergh, 2005): 1- la disregulación del eje hipotálamo – hipófiso – adrenal (HPA) del feto. Resultados de investigaciones realizadas en animales coinciden con estudios retrospectivos llevados a cabo en humanos (niños de madres deprimidas durante la gestación) en los cuales se registró un aumento basal en la actividad en el eje HPA en diferentes edades (6 meses, 5 años y 10 años) (Lupien, 2009). 2- alteraciones del medio intrauterino por alteraciones en el flujo de la arteria uterina (Kinsella, 2009), con la consecuente disminución en el aporte de oxígeno y nutrientes a la circulación fetal (Helbig, 2013). Efecto de los fármacos sobre el embarazo Debemos recordar que el riesgo de utilizar un medicamento en el transcurso del embarazo no es invariable, sino que depende del momento en el que éste es utilizado (Ver Tabla 1). Con respecto al riesgo fetal asociado al uso de psicofármacos, la Administración de Drogas y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, USA) ha desarrollado un sistema de clasificación como se describe en la Tabla 2. Tabla 1 Etapa del embarazo Primeras 2 semanas Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre Mecanismo Células embrionarias pluripotenciales Impacto en la formación de órganos Efectos adversos de los medicamentos, daño en el sistema nervioso central Efecto de los medicamentos en el recién nacido (efecto directo, abstinencia o discontinuación) Efecto Fenómeno del todo o nada Teratogenia (malformaciones congénitas) Efectos adversos en el feto, teratogenia conductual Síndromes de adaptación neonatal EDITORIAL SCIENS // 29

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