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83 - MJ Scolari - Noviembre 2013

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Esquizofrenia en niños y adolescentes

Psicofarmacología

Psicofarmacología 13:83, Noviembre 2013 ramidales (2,1 %), mareos, hiperquinesia, somnolencia, náuseas. Durante el tratamiento: insomnio (26 %), agitación (22 %), ansiedad (12 %), somnolencia, agresión, síntomas extrapiramidales (17 %), dolor de cabeza (14 %), mareos, constipación, náuseas, dispepsia, vómitos, dolor abdominal, sialorrea, dolor dental, rinitis (10 %), tos, sinusitis, dolor de espalda o pecho, fiebre, seborrea, visión anormal, artralgia, taquicardia, disminución del deseo sexual. La aparición de los efectos extrapiramidales se relaciona con la dosis de risperidona administrada. Aripiprazol Entre las drogas antipsicóticas, el aripiprazol (APZ) posee una farmacología novedosa y muy bien definida que abre el camino a los antipsicóticos de tercera generación. Por esta razón, en este apartado se hará una descripción más detallada de las propiedades de la droga a diferencia de las ya mencionadas. El APZ posee una muy aceptable tolerancia por lo que es un buen candidato para tratar pacientes en edad infantil o adolescente que padecen SQZ siendo útil, también, en aquellos que padecen trastorno bipolar, autismo, trastorno de hiperactividad con déficit atencional y otros. Farmacología y mecanismo de acción Como se mencionó anteriormente el APZ se clasifica como un antipsicótico atípico de tercera generación por poseer un mecanismo de acción distintivo del de sus congéneres anteriores. Funciona como un agonista parcial del receptor D2 con una actividad intrínseca notable que estabiliza la neurotransmisión mediada por dicho receptor sin provocar un bloqueo significativo. En este respecto, si se considera lo planteado en la hipótesis dopaminérgica, donde un exceso de trasmisión dopaminérgica en el sistema mesolímbico causa los síntomas positivos de la SQZ y un defecto en dicha trasmisión en el mesocortical causa los síntomas negativos, podríamos decir que dado su perfil farmacológico, el APZ funciona de un modo u otro sobre la base de los niveles de DA del circuito en donde se encuentre. Recordemos que un agonista parcial se comporta como antagonista en presencia del agonista total y como agonista en ausencia de este. Entonces en el sistema mesolímbico esquizofrénico donde predomina la neurotransmisión por DA, el APZ se comportará como su antagonista atenuando los síntomas positivos y el sistema mesocortical, donde la DA esta en defecto, lo hará como agonista mejorando el perfil de síntomas negativos y cognitivos., Estas propiedades dotan al fármaco de muy pocos síntomas extrapiramidales (SEP) y casi nula alteración de los niveles de prolactina en comparación con los antipsicóticos de primera y segunda generación. Se ha establecido que no solo la calidad de agonista parcial D2 le da su excelente perfil farmacológico sino que su actividad intrínseca parece ser clave. Esto quiere decir que para que un fármaco exhiba las propiedades antipsicóticas del APZ no le es suficiente con ser un agonista parcial D2 sino que su actividad intrínseca debe ser también similar. Por otro lado el APZ posee actividad sobre receptores serotonérgicos. Se comporta como un agonista parcial 5-HT1A y como antagonista de alta afinidad 5-HT2A. La acción 5-HT1A permite mejorar el perfil de ansiedad y depresión al tiempo que disminuiría los SEP. El efecto 5-HT2A mejora los síntomas negativos, también disminuiría los SEP y mejoraría los trastornos cognitivos dado la implicancia de dicho receptor en los procesos de memoria. Se le ha atribuido al APZ una actividad antagonista parcial sobre los receptores 5-HT2C lo cual contribuiría a regular el apetito de forma de reducir la ganancia de peso tras el consumo de la droga. Este efecto anti obesidad se ve reforzado por el hecho de que el APZ es un antagonista de baja afinidad por los receptores a histamina H1. Lo opuesto se observa con risperidona, clozapina y olanzapina donde la ganancia de peso mediada por bloqueo H1 de alta afinidad es significativa. Eficacia y seguridad en niños y adolescentes En los Estados Unidos APZ está indicado para el tratamiento agudo y de mantenimiento de la esquizofrenia en adolescentes cuyas edades oscilan entre los 13 y los 17 años. Findling y colaboradores llevaron a cabo un estudio doble ciego, aleatorizado, multicéntrico controlado contra placebo para adolescentes con SQZ cuyo puntaje total PANSS era mayor a 70 y sus edades iban de 13 a 17 años (n=302). Se asignaba a los participantes de manera aleatoria al grupo placebo, al de APZ 10 mg/día o al de APZ 30 mg/día. Al final del estudio se observó que ambas dosis de APZ mostraban diferencia significativa en la reducción del puntaje PANSS respecto del grupo placebo y que además eran bien toleradas por los pacientes. Por otro lado, Kirino reportó el caso de un paciente esquizofrénico de 15 años con estupor catatónico. Al principio el paciente recibía risperidona 0,5 – 2 mg / día y fue rotado a APZ 6 mg / día debido a hipersedación. Luego que la dosis de APZ fue incrementada a 12 mg / día, el paciente comenzó a hablar más y mejoró aún más su comunicación luego de que la dosis se elevó a 18mg / día. Este caso supone una propiedad única para el APZ como agonista parcial D2 con menor riesgo de hipersedación (baja afinidad H1) y como TABLA 1 Comparación de las propiedades básicas de cada generación de antipsicóticos. El aripiprazol se muestra como el principal, sino el único representante de la tercera generación Generación Primera Segunda Tercera Mecanismo principal Bloqueo D2 Bloqueo D2 / 5-HT2A Agonismo parcial D2 Efectos adversos distintivos Síntomas extrapiramidales, hiperprolactinemia Aumento de peso, desórdenes metabólicos Buena tolerancia 2 Ejemplos Haloperidol, tioridazina, clorpromazina. Quetiapina, risperidona, olanzapina, clozapina 1 Aripiprazol 1. Si bien está clasificada como de segunda generación, la clozapina posee un perfil de efectos adversos particular (además de los que son comunes al grupo) y ciertas propiedades farmacodinámicas diferenciales. 2. Aunque la tolerancia del aripiprazol es muy buena, no se encuentra libre de efectos adversos. Sin embargo, se necesita aumentar el número de ensayos clínicos comparativos y recavar los datos de la farmacovigilancia para establecer de forma acabada su perfil de seguridad. EDITORIAL SCIENS // 29

Farm. Mariano J Scolari agonista parcial 5HT1A útil en el control de la ansiedad catatónica. En cuanto a sus efectos adversos y seguridad el APZ muestra ciertas ventajas por sobre los demás antipsicóticos. En ensayos clínicos se demostró que la ganancia de peso en pacientes, cuyas edades estaban comprendidas entre los 4 y los 19 años, por parte del APZ era menor que la observada para olanzapina, quetiapina y risperidona, en ese orden, tras casi 11 semanas de tratamiento. En relación a los SEP se observó distonía y temblor de intensidad media a moderada, especialmente en los grupos tratados con altas dosis de APZ (30mg / día). Algunos autores señalaron acatisia pero no se ha alcanzado consenso debido a resultados contrapuestos entre ensayos clínicos diferentes. No se ha observado sedación marcado en los grupos tratados con APZ aunque sí cierto grado de somnolencia. Los niveles de prolactina son prácticamente inalterados por el empleo de APZ. Conclusión Las poblaciones vulnerables son un desafío para la práctica de casi cualquier terapéutica dado que es muy dificultoso llevar a cabo en ellas ensayos clínicos bien diseñados o investigaciones que permitan aportar datos bien definidos en cuanto a seguridad y eficacia de los tratamientos. No cabe duda de que la SQZ no escapa a esta problemática. Por la naturaleza de los niños, en especial, y de los adolescentes es muy importante seleccionar el tratamiento más adecuado con el menor número de efectos adversos. En este respecto el APZ muestra una gran ventaja dado que los ensayos clínicos han demostrado una buena tolerancia por parte de los pacientes. Sin embargo, como se mencionó más arriba, es necesario seguir estudiando el perfil de seguridad de esta droga dado que la cantidad de pacientes ensayados aún no es lo suficientemente grande, aunque hasta ahora la información disponible es alentadora. El avance en el conocimiento de la neurobiología de la SQZ abre la puerta a nuevas estrategias terapéuticas que pueden sumarse a las existentes. Hoy en día se están enfocando los esfuerzos en el diseño de drogas que actúen fuera del sistema dopaminérgico, esto es, sobre el glutamatérgico basándose en lo postulado por la hipótesis hipoglutamatérgica. Sustancias capaces de contrarrestar el defecto en la función NMDA cortical podrían ser útiles en la terapéutica. Se han probado diversas sustancias hasta el momento con modestos resultados: sarcosina (inhibidor del trasportador de glicina), D – serina (un co-agonista NMDA) y agonistas de los receptores metaboprópicos mGlur 2 / 3. Es necesario el hallazgo de drogas que permitan controlar los tres grupos de síntomas esquizofrénicos con el mejor perfil de efectos adversos posible. Grande ha sido el avance desde el descubrimiento de la clorpromazina en los años 50 y aún queda un largo camino por recorrer. Cabe destacar aquí la importancia de la psicoterapia en conjunto con la farmacoterapia así como también el acompañamiento y contención por el entorno, tanto familiar como laboral y recreativo del paciente a fin de generar mejoras en el comportamiento y el estado de ánimo de manera perdurable. Referencias bibliográficas 1. Kirino E. Efficacy and safety of aripiprazole in child and adolescent patients. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2012 Jul;21(7):361- 8. doi: 10.1007/s00787-012-0270-0. Epub 2012 Mar 25. Review. 2. Kirino E.Prolonged catatonic stupor successfully treated with aripiprazole in an adolescent male with schizophrenia: a case report. Clin Schizophr Relat Psychoses. 2010 Oct;4(3):185-8. 3. Sideli L, Mule A, La Barbera D, Murray RM.Do child abuse and maltreatment increase risk of schizophrenia? Psychiatry Investig. 2012 Jun;9(2):87-99. 4. 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