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84 - P Osores - Febrero 2014

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Los delirios en la anorexia nerviosa. Una hipótesis neurobiológica (Segunda parte)

Dr. Pablo

Dr. Pablo Osores (Jaspers K., 1963). Sin embargo, sorprendentemente, han sido relativamente pocos los estudios experimentales (Roberts G., 1992). La primera dificultad en el estudio de los delirios es su definición. Generalmente se acepta que se trata de creencias que son sostenidas con gran convicción, que desafían la argumentación lógica y que serían juzgadas como falsas o bizarras por miembros de la misma cultura (Gillen et al, 2005). Como vimos, varias creencias que presentan los pacientes con AN pueden ser encuadradas dentro de este criterio. Una definición más precisa es probablemente imposible. Estructura neuropsicológica Desde el punto de vista neuropsicológico los delirios han sido intensamente estudiados. De acuerdo con Gillen y David (Gillen et al, 2005) se pueden agrupar los mecanismos de producción de estos fenómenos en aquellos que postulan que se tratan de errores del razonamiento, de la atribución y la atención, de la teoría de la mente y de los procesos emocionales. Los autores que describen a los delirios como alteraciones del razonamiento plantean que serían una forma de “saltar a las conclusiones”. Que los pacientes tienden a cambiar sus puntos de vista con mucha facilidad, incluso ante la evidencia de contradicciones (Garety et al, 1999). Se han descrito alteraciones neuropsicológicas en la AN asociadas, como tendencia a emitir ideas prejuiciosas, dificultades para adaptarse a los cambios de escenario y en la integración de elementos cognoscitivos. Es posible que exista, en pacientes delirantes, un proceso de alteración en la recolección de datos (Garety et al, 1999), o bien una negativa a admitir la refutación de la creencia. Se conoce que el proceso de razonamiento puede estar alterado frente a estímulos particularmente emotivos para el sujeto. Siempre que la respuesta a una creencia está más influenciada por la emoción que por el razonamiento lógico se activa la corteza medial prefrontal en detrimento de la lateral (Goel et al, 2001). Esto está incrementado en pacientes delirantes, quienes suelen aumentar las respuestas falaces frente a situaciones emocionalmente significativas. Sugiriendo una implicancia del procesamiento emocional en la acentuación del delirio, más que una alteración cognitiva. Si a esto se suma el hecho de que, en general, los pacientes que deliran no deliran acerca de todos los temas, se puede llegar a la conclusión de que no existiría una alteración global del proceso de razonamiento (Young A., 2000). Por otro lado, los delirios cuanto más complejos son, más requieren de una función neurocognitiva indemne (Kunert et al, 2007). Se ha postulado también, una forma extrema de estilo de atribución hacia el propio ser para explicar la formación de los delirios, particularmente de aquellos de contenido persecutorio. La atribución externa de los eventos negativos (Gillen et al, 2005). Un sesgo atencional ha sido repetidamente demostrado en pacientes con delirios paranoides (Fear et al, 1996). En especial cuando se trata de estímulos referidos al paciente o potencialmente amenazantes. Se trata de una mayor intensidad de focalización en la temática delirante en detrimento de otros estímulos. Se supone que esta predisposición refuerza y propaga el delirio. El proceso delirante también podría estar desencadenado por un déficit en la función de filtrado de información a nivel talámico (Kunert et al, 2007). Generando un exceso de “ruido” de información sensorial que invade la corteza. Un déficit en la selección habitual de la atención. Aportan a esta teoría algunos estudios de potenciales evocados en pacientes esquizofrénicos (Waberski et al, 2004). De acuerdo con Spitzer (Spitzer M., 1995), en este escenario, “los sistemas noradrenérgico y dopaminérgico se encontrarían hiperactivados contribuyendo al aumento de ansiedad e inseguridad propios de la generación de delirios agudos. El cuadro de exceso de información inconsistente que alcanza la corteza también podría explicar la formación de delirios en pacientes con distintos déficits cognitivos, para quienes una estimulación habitual podría llegar a ser abrumadora”. Algunos autores (Frith C., 2004) han propuesto que rasgos deficitarios en test acerca de la teoría de la mente podrían estar relacionados con una tendencia a presentar síntomas delirantes. Esto interesa especialmente debido a que se sabe que los pacientes con AN presentan problemas para identificar las emociones y también las intenciones de otras personas. Sin embargo, también se pueden hallar pacientes que al mismo tiempo presentan delirios y buenas respuestas en test de teoría de la mente (Walstonet al, 2000). Como ha sido descrito con anterioridad la emoción puede descarrilar el pensamiento (Gillen et al, 2005). A esto se agrega que es conocido que el tratamiento de los trastornos de ansiedad y del ánimo comórbidos en cuadros delirantes, disminuye la productividad de estos síntomas. Existe la posibilidad de que los delirios congruentes con el afecto sean neuropsicológicamente diferentes de aquellos incongruentes. Gibbs y David (Gibbs et al, 2003) propusieron un modelo para explicar los delirios congruentes con el afecto, a través de los efectos de la emoción en la memoria. Los eventos que han sucedido en circunstancias particularmente emotivas podrían generar errores del juicio actual. Estos, han sido asociados con la hiperactivación de la región de la amígdala y de la ínsula anterior (Calder et al, 2001). A su vez, estudios de neuroimágenes han demostrado exceso del volumen de estas áreas en pacientes esquizofrénicos (McCarley et al, 1999). La conjunción de un tono afectivo inapropiado, mediado a través de estructuras límbicas, aplicado a memorias o a situaciones imaginarias podría alterar el monitorio de la realidad y llevar al sujeto a delirar al adicionar información contextual que confunde (Gillen et al, 2005). Se trataría entonces de un proceso de “etiquetado” emocional disfuncional. Lo cual también se halla alterado en la AN. La función de la dopamina en el SNC se encuentra implicada en procesos de asignación de recompensa. En la definición de estímulos como atractivos o aversivos (Kapur S., 2003). Si existe un estado de desregulación de la neurotransmisión dopaminérgica, como sucede en la esquizofrenia, y en la AN, entonces la liberación de ésta sin mediar estímulos o bien la falta de liberación frente a distintos claves externas podría influir en la asignación aberrante de valor a estímulos externos o internos. Influyendo en el descrito proceso de etiquetado emocional. Se cree que, en muchas psicosis, los pacientes primero presentan una experiencia emocional inusual que luego es interpretada por regiones sanas del cerebro (Kunert et al, 2007). 14 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 14:84, Febrero 2014 Neurobiología La aparición de cuadros delirantes en pacientes con afecciones orgánicas o tóxicas, que muchas veces son indistinguibles de los cuadros llamados funcionales, sugiere que en general los delirios son producto de una alteración de la función encefálica más que de un déficit determinado (Kunert et al, 2007). La evidencia señala que existirían conexiones disfuncionales entre la corteza frontal, áreas de asociación multimodales y paralímbicas resultando en una alteración cognitivo-perceptual-afectiva (Fleminger et al, 1993). ¿Una o varias neurobiologías? David Kimhy (Kimhy et al, 2005) se pregunta si todos los tipos de delirio corresponden al mismo fenómeno. O si, en realidad, diferentes características clínicas de una alteración en el pensamiento son producto de una afección distinta, tienen su propia neurobiología y respuesta a la medicación antipsicótica. En el trabajo que estamos describiendo se trató de identificar tipos de delirio en un análisis estadístico del contenido de estos en pacientes esquizofrénicos o con trastorno esquizoafectivo libres de medicación. El resultado del factor de extracción arrojó que se podían identificar cuatro tipos de contenido agrupables, que a su vez se correlacionaban con otros síntomas psicóticos: • Los síntomas schneiderianos de primer orden: el delirio de ser controlado, de robo, de difusión, de inserción y de lectura del pensamiento. Asociados con alucinaciones, apatía e hipoprosexia. • Los delirios de autorreferencia: de grandeza, referencia, religiosos y de culpa. Asociados a conductas bizarras, abulia y alteraciones formales del pensamiento. • Los delirios de persecución. • Los delirios somáticos. Asociados únicamente a alucinaciones de contenido también somático. Esta forma de agrupación de los delirios basados en su contenido por factores de extracción estadísticos también ha sido corroborada en otros estudios (Toomey et al, 1997; Peralta et al, 1999). Se postula una neurobiología propia para los síntomas que fueron hallados como diferentes. Esta involucra al área del cíngulo anterior (CA, brodman 24) y a la corteza medial prefrontal (CMPF, Brodman 32). Ambas disminuyen su actividad metabólica basal durante conductas dirigidas a una meta específica (Raichle et al, 2001). Kelley y col. (Kelley et al, 2001) encontraron diferencias en la activación de estas áreas en relación al juicio hacia otros, en donde disminuyó la actividad de las regiones, y en relación al juicio hacia uno mismo: la actividad se mantuvo elevada. Sabri y col (Sabri et al, 1997) ha relacionado la hiperperfusión del conjunto CA- CMPF con síntomas de grandiosidad, con la atribución exagerada de los estímulos al propio individuo. También encontró hipoperfusión de la mencionada zona en sujetos que presentaban ideas persecutorias: lo que se postula como la excesiva atribución de los estímulos a otras personas. La alteración neurobiológica descrita puede ser enmarcada entre aquellas que postulan que los delirios surgen a partir de sesgos atencionales o de atribución: la hipoactivación de la corteza rostral resultaría en la acentuación del déficit de atención hacia uno mismo, del exceso hacia otros, de la paranoia. Al respecto, Blacwood y col (Blackwood et al, 2004) usando resonancia magnética funcional (RMf) han encontrado resultados similares. También se ha podido correlacionar delirios en pacientes esquizofrénicos con una reducción de la materia gris en el lóbulo frontal izquierdo, planteando un impedimento en la regulación top-down (desde los centros superiores en la corteza hacia centros de menor jerarquía) en este tipo de pacientes (Kunert et al, 2007). Una teoría fisiopatológica Recientemente ha sido publicado un trabajo (Corlet et al, 2010) en donde se intenta actualizar los conocimientos acerca de la neurobiología de los síntomas delirantes. Los autores plantean que todas las creencias surgen a través de una combinación de procesos innatos y adquiridos de interacción del sujeto con el ambiente. Y que la traducción neurobiológica de este tipo de información, así como de otros, es la formación y el fortalecimiento de algunas conexiones sinápticas y la discriminación de otras. Existiría un límite definido de posibles variantes que pueden asociarse. Un límite impuesto por la neurobiología del cerebro (Kandel E., 1998). Una creencia es una selección de un conjunto de sinapsis por sobre otros posibles. Los delirios serían creencias maladaptativas que fallan en representar adecuadamente al medio ambiente. Errores de predicción. A los que se suma una falla en la codificación de esta información; de tal manera que es inferida como cierta. Para un escenario como el descrito estarían involucradas alteraciones en las respuestas postinápticas, en donde juega un papel preponderante el receptor NMDA y también la neuromodulación dopaminérgica al menos en su rol de control del ruido subcortical y como modulador que codifica novedades y la aparición de estímulos inesperados. A continuación, seguiremos a estos autores en la comprensión de una serie de principios reduccionistas que intentan dar cuenta de la formación de las ideas delirantes: 1. Que las creencias y la memoria comparten mecanismos cognitivos y neuronales 2. Que éstas alteran la percepción 3. Que el afecto impacta en la formación de memoria y de creencias 4. Que el sentido de uno mismo, de propia voluntad, de las creencias acerca de otros está gobernado por los mismos mecanismos. 1. Que las creencias y la memoria comparten mecanismos cognitivos y neuronales Las creencias, como las memorias, cumplen el rol de formar una predicción acerca de los eventos que pueden suceder en el ambiente como para tomar una actitud adaptativa. Ambas están basadas en hechos del pasado pero cumplen la función de predecir el futuro (Corlet et al, 2009). La definición más rigurosa de las creencias está relacionada con la teoría de la probabilidad de Bayes (Bayes T., 1763). Esta implica que la creencia anterior influye en la posterior. El cerebro utiliza entonces las creencias previas para hacer inferencias acerca de las próximas percepciones. Estas últimas luego corroboran o rectifican la creencia. Cada vez que ocurre el evento predicho, la creencia formada se refuerza en la memoria de corto plazo incrementando sus posibilidades de fijarse en la memoria de largo plazo. Desde este punto de vista los delirios constituyen “predicciones erróneas acerca del futuro que se EDITORIAL SCIENS // 15

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