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85 - AB Romeo - Abril 2014

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Depresión en pacientes con dolor oncológico

Dra. Adriana Beatriz

Dra. Adriana Beatriz Romeo GRÁFICO 13 Más del 90 % de los pacientes estudiados presentaban dolor moderado a severo (escalones 2 + 3), por dicho motivo se los medicó con analgésicos opioides (débiles para el 2º escalón, 42,7 %, y mayores como la morfina para el 3º escalón, 47,6 %). Menos del 10 % presentaron dolor del 1º escalón, leve, y recibieron AINES. GRÁFICO 14 Resultados de los niveles del cortisol salival El hecho más notable de la comparación de los valores de las muestras recogidas correctamente en horario establecido y procesadas en el mismo laboratorio de referencia es que dieron resultados normales (de 0.01 a 0.69 g/dl), para la técnica de electro-quimio-luminiscencia utilizada. Si bien los valores pueden ser considerados poco significativos, cuando se realizó un ensayo de hipótesis de comparación de medianas (prueba t de Student), se constató una tendencia a agruparse las cifras más altas de cortisol en la segunda determinación cuando, con el tratamiento, se habían controlado depresión y dolor, con un nivel de significación de p < 0,05. El gráfico 15 muestra los valores de los niveles del cortisol en pacientes con depresión y dolor estudiados. Medianas de las muestras antes de la terapéutica .... 0,044 g/dl Medianas de las muestras al tercer mes ........... 0,137 g/dl En consecuencia, como marcador biológico, el nivel del cortisol no resulta de utilidad, pero sí parece señalar una tendencia a mantenerse muy bajo mientras persiste el dolor y la depresión, para alcanzar valores más elevados cuando los pacientes habían recibido el plan terapéutico y manifestaban control del dolor y mejor ánimo. GRÁFICO 15 Por sus efectos adversos Con respecto a los efectos secundarios de algunos psicofármacos antidepresivos como la somnolencia, la anorexia y el aumento de peso, se puede tener en cuenta en los pacientes con cancroalgia, para mejorarles otros síntomas presentes y el estado general. Discusión Efecto del tratamiento farmacológico de la depresión asociada Endicott sostenía en 1984 que la mayoría de los enfermos neoplásicos con sintomatología depresiva no necesitaban medicación específica. Esta creencia, para Schuler (2002), puede reflejar la idea errónea de que la depresión es una respuesta normal en pacientes oncológicos y no merecería el esfuerzo de un diagnóstico sistemático y su tratamiento específico. Sin embargo, los síntomas depresivos que suelen acompañar al dolor oncológico o al conocimiento del diagnóstico y acontecimientos evolutivos de una neoplasia se pueden diferenciar de aquellos similares de los trastornos depresivos. Para ello se debe considerar que cuando la tristeza se hace persistente y se asocia con profundo desinterés, apatía, manifestación de sentimientos de culpa, inutilidad, desesperanza y, sobre todo, la falta de sentido de la vida y del deseo de vivir, deben hacer sospechar el diagnóstico de su verdadero carácter depresivo (Romeo, 2012). Para la psicooncóloga estadounidense Holland (1998), existe una respuesta emocional normalmente triste en determinados momentos de la enfermedad, como frente a la información diagnóstica, en ocasión de los estudios y controles o durante la realización de los tratamientos, la que disminuye en la primera o segunda semana pero a veces puede prolongarse, en especial si presenta una recaída o progresión de la enfermedad, o ante la aparición de dolor intenso o duradero. Cuando los síntomas son calificables como trastorno depresivo, esta autora apoya la hipótesis que propone la prescripción de fármacos antidepresivos a dosis habituales, que mejoren 14 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 14:85, Abril 2014 el estado de ánimo y controlen el dolor para aliviar la crítica y penosa condición que atraviesa el paciente. Holtzheimer & Mayberg (2011) están de acuerdo con la misma posición y sugieren que, en lugar de identificar el tipo específico de depresión, lo esencial radicaría en el abordaje farmacológico del cuadro depresivo utilizando dosis adecuadas y eficaces. Otros autores como Micó (2000) y Lynch (2001) proponen una segunda hipótesis relacionada con el efecto analgésico propio de los medicamentos antidepresivos y aceptan la eficacia de solo algunas de estas drogas en dosis bajas. Por dicho motivo, en un trabajo realizado por Micó et al. (2006), se señala que el dolor crónico y la depresión comparten mecanismos neurobiológicos en común, porque la serotonina y la noradrenalina son neurotransmisores claves para la regulación nociceptiva endógena, del mismo modo que lo son para la regulación de la afectividad. Las drogas que inhiben la recaptación de dichas sustancias producen efectos antidepresivos y también efecto analgésicos por el mecanismo de acción que es igual al de algunos analgésicos clásicos como, por ejemplo, el tramadol. Algunos oncólogos clínicos como Panerai et al. (1991) adhieren a la hipótesis que atribuye a determinados fármacos antidepresivos algún efecto antinociceptivo independiente del beneficio sobre el estado de ánimo; su indicación adecuada serían las lesiones neuronales por desaferentación, considerando que los fármacos tricíclicos, en especial la amitriptilina a dosis baja, pueden aumentar las concentraciones de serotonina y noradrenalina, a través del mecanismo endógeno de inhibición del dolor a nivel medular. Los efectos analgésicos de estos psicofármacos pueden explicarse en función de la curva dosis-efecto, ya que aparecen antes y requieren menor dosis del fármaco que para producir su acción específica antidepresiva (Micó, 2000). Por lo tanto, se considera su prescripción a dosis habituales cuando se sospecha que podría existir un fondo depresivo concomitante en el paciente con dolor oncológico. Un tercer grupo (Scublinsky, 2006) postula que la intensidad o la naturaleza de las alteraciones del humor en el dolor persistente son las mismas que presentan los pacientes cuyo trastorno primario es la depresión; el alivio del dolor llevaría a mejorar el ánimo. Este autor aclara que el dolor induce mecanismos emocionales y sensitivos por los cuales la estabilización de uno influye sobre el otro. Recientes revisiones establecen la naturaleza recíproca de la relación depresión-dolor, para ello se basan en que la primera complica el manejo del segundo y se asocia con peores resultados terapéuticos. Al mismo tiempo, los pacientes con dolor crónico desencadenan episodios depresivos con aumento de las quejas somáticas y de la intensidad y duración de aquel, así como con un peor pronóstico de la enfermedad de base (González, 2009). El alivio del dolor llevaría a mejorar el humor y el buen ánimo disminuiría el dolor, por cuyo motivo se destaca la importancia de la combinación adecuada de los analgésicos y antidepresivos específicos en dosis terapéuticas para influir favorablemente en la calidad de vida de los que padecen cancroalgia y trastornos depresivos. Se ha hallado, en el presente trabajo, que los pacientes con dolor oncológico y síntomas depresivos concomitantes, que recibieron el tratamiento combinado como integrantes de los grupos II y III, obtuvieron mejor respuesta en ambos síndromes que el grupo I, a cuyos integrantes le fueron administrados únicamente antiálgicos. En la muestra presentada se evaluó el resultado de la terapéutica sobre la intensidad de la depresión por los valores del BDI aplicando la prueba U de Mann-Whitney y, con un nivel de significación de p < 0,01, se puede decir que existen diferencias a favor de G II y III respecto de G I. Cuando se midió el dolor a través de la EV, con la misma metodología, se comprobó que también existían diferencias significativas con p < 0,05 en las variaciones del dolor a favor de GII y III respecto de G I. Como se observa, comparando las diferencias entre las magnitudes de mejoría logradas en ambas intensidades, fueron un poco mayores para la depresión que sobre el dolor, lo que se puede inferir como una consecuencia del mecanismo de acción de los distintos antidepresivos utilizados (importante tema para trabajar en nuevas investigaciones). En los pacientes con cancroalgia y trastornos depresivos, los médicos oncólogos prescriben con mayor frecuencia tricíclicos (amitriptilina), mientras que los psiquiatras suelen indicar IRSS (citalopram o escitalopram) a dosis habituales y frente a pacientes resistentes o recidivantes ambos tienden a cambiar a venlafaxina. Un punto importante que se debe tener en cuenta es que los antidepresivos mejoran la performance y posibilitan la puesta en marcha de las defensas o de los recursos internos. El lugar de acción de estas drogas está a nivel de los centros del sistema límbico que regulan las emociones y estimulan la neuroplasticidad. Este proceso neuronal produce cambios positivos, porque libera al enfermo de los pensamientos de carácter pesimista, mejora su autoestima, y logra una disposición positiva para afrontar las situaciones estresantes generadas por su enfermedad. Se puede sintetizar que la prescripción de analgésicos combinados con antidepresivos confirma la hipótesis planteada por la que, al favorecer la recuperación del estado de ánimo depresivo y aliviar el dolor, en forma conjunta, los pacientes mejoran no solo su calidad de vida sino que obtienen una dimensión de bienestar que los analgésicos, por sí solos, no logran conseguir. Conclusiones El 95 % de los pacientes con dolor oncológico padecieron trastornos depresivos. Se puede considerar a la cancroalgia como un factor estresante identificable capaz de provocar síntomas emocionales y del comportamiento que, al mantenerse en el tiempo, desencadena trastornos depresivos de carácter adaptativo y, al intensificarse, genera los síntomas incluidos EDITORIAL SCIENS // 15

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