Psiquiatría 3:9, Marzo
Psiquiatría 3:9, Marzo 2010 man parte de las fasofrenias), o exógeno (secundaria a procesos orgánicos cerebrales de la presenilidad). Tomada en sus comienzos, medicada adecuadamente con antipsicóticos y antidepresivos, el cuadro puede mejorar y revertir. Si se deja evolución a su libre arbitrio, puede mejorar o más probablemente cronificarse, con deterioro de la vida de relación del enfermo, aunque el deterioro intelectual sea mínimo, en la práctica se encuentra más deficitario, dado que el paciente distrae su atención que está permanentemente abocada al padecimiento dermatológico. Tratamiento Antipsicóticos de tipo sedativo; en la actualidad, los atípicos olanzapina y quetiapina, pueden ser útiles. De los típicos, la tioridazina a dosis antipsicóticas da buenos resultados. Se le debe adicionar un antidepresivo, como los inhibidores de la recaptación de serotonina, o bien los duales, especialmente la duloxetina. CASO 1: Estábamos de guardia, era verano a la hora de la siesta y viene una consulta externa. Se presentó una familia, una pareja mayor con un hijo de mediana edad. La madre, una mujer de 60 años, de buena presencia, arribó al consultorio presentando logorrea, se sentó y nos contó con angustia y pesar que desde hacía dos semanas sufría una infestación grave por “bichitos” pequeños, suponía que se trataba de algún tipo de ácaro. Las “alimañas” que la atacaban, le provocaban permanentes molestias en la piel de todo el cuerpo, especialmente los miembros y la boca. Eran sensaciones de quemadura, pinchazos, picazón, que hacían que se rascara sin descanso. Los bichitos le habían dañado la piel, mostraba zonas de inflamación de la dermis, pequeñas escaras y costras, señalando las lesiones insistía que eran producto de la infestación. Respecto de las costras, las señalaba diciendo que esos eran los “insectos” que la dañaban. El relato era tormentoso, atropellado y con demanda de atención, nos solicitaba que hiciéramos algo por ella, ya que el dermatólogo había insistido que era un problema de nervios. Ella rechazaba ese diagnóstico, nos decía que seguramente el especialista en piel nunca había tenido un caso semejante y no acertaba con el diagnóstico. Mostraba las encías, afirmaba que le ardían, pequeños gusanillos blancos que ella veía sobre sus encías en el espejo, reptaban y debían largar alguna sustancia que provocaba el ardor. Para curarse, se restregaba las encías con un capillo con agua hirviendo y lavandina, de hecho los “gusanillos” eran pequeñas ampollitas que ella misma había provocado con su tratamiento. Mientras contaba su desgracia, en varias oportunidades se paraba, suspiraba, lloriqueaba y solicitaba ayuda. Pensamos en una depresión agitada con elementos hipocondríacos, pero para nuestra sorpresa, delante de nuestra mirada la paciente viró rápidamente su estado de ánimo. Comenzó a bailar, reír, hacer bromas, pero persistía sin descanso la descripción de los parásitos que la habían invadido, con un humor totalmente diferente al que mostraba al ingreso. Decidimos cambiar el diagnóstico a psicosis maníaco–depresiva, con elementos alucinatorios y delirantes hipocondríacos, pero una psicosis maníaco–depresiva es raro que se mantenga tan monosintomática. Acudimos a pedir colaboración a la familia buscando datos que orientaran sobre el cuadro. Otra sorpresa, esposo e hijo nos informan que la paciente siempre fue una mujer normal, ama de casa, sin mayores problemas y que jamás había tenido que recurrir a un psiquiatra. Las manifestaciones actuales habían comenzado hacia unas semanas, en principio con la queja de la infestación por parásitos, que en principio ellos creyeron y le compraron antisépticos y cremas. Luego se dieron cuenta de que las lesiones las provocaba ella misma, que los parásitos no existían y que el estado de ánimo de la paciente se alteraba cada día más, al punto de ya no dormir de noche. El único diagnóstico posible era delirio de los dermatozoos de Ekbom. La edad de la paciente cerraba para una psicosis de la presenilidad, la internamos y solicitamos tomografía axial computada (TAC) de cerebro. El resultado de la TAC fue normal, no era hipertensa, no había atrofia cerebral mayor a la esperada para la edad. Teniendo en cuenta los síntomas esenciales que presentaba al corte transversal, angustia patológica, aceleración del pensamiento, labilidad afectiva, alucinaciones táctiles, percepciones delirantes, ideación delirante hipocondríaca, agitación motora, insomnio, demanda de atención, lesiones autoinflingidas en la piel y las mucosas, decidimos comenzar con antipsicóticos sedativos a dosis antipsicóticas, tioridazina 300 mg y levomepromazina 50 mg día; en aquella época no contábamos con los atípicos. La paciente fue mejorando y al cabo de dos semanas remitió el cuadro. Se agregó clorimipramina 75 mg con buena respuesta. Al mes la paciente estaba en su casa con sus actividades cotidianas habituales de ama de casa. A los tres meses, en una entrevista de control la observamos adelgazada, el esposo nos informó que comía más de lo habitual y se quejaba permanentemente de tener sed. Solicitamos una interconsulta con endocrinología, se encontró glucemia alta, por lo que se diagnosticó diabetes tipo II, y se la medicó con hipoglucemiantes orales. Al ingreso su glucemia había sido normal. Pasaron otros dos meses y el estado general de la paciente mejoró, pero un día estando solas en el consultorio (sin su esposo), nos hace el siguiente comentario. Se encontraba asustada, especialmente de que se la volviera a internar, la tranquilizamos al respecto y nos relata que hacía dos días le estaba sucediendo algo muy raro. En el living de su casa había un cuadro colgado, era un óleo que representaba una escena campestre de una cosecha, con muchas figuras humanas pequeñas y varios animalitos. Ella miraba el cuadro y de pronto se dio cuenta de que los personajes del cuadro, incluso los animalitos, se juntaban y salían del cuadro, dirigiéndose hacia ella. En tanto hacían gestos y le hablaban, aunque ella no escuchaba nada. En su marcha, este conjunto de figuras habían cobrado animación (ella no decía la palabra vida), pero no aumentaban de tamaño, seguían manteniendo el color y las dimensiones liliputienses del cuadro. Asustada huyó de la habitación y la alucinación desapareció. Al preguntarle qué EDITORIAL SCIENS // 17
Dra. Norma Derito, Dr. Alberto Monchablon Espinoza pensaba de este nuevo suceso vivido, nos respondió que ella estaba segura de que era producto de su enfermedad nerviosa, que quizá fuera algo parecido a lo que le había pasado con los parásitos, pero que esta vez no había tenido ninguna molestia en el cuerpo. La conciencia de síntoma y de enfermedad nos dejó la clara sensación de que era un cuadro orgánico y que había que estar atento a la evolución. A las dos semanas concurrió el esposo solo, nos relató que habían internado a nuestra paciente de urgencia por abdomen agudo doloroso y que estaban esperando el resultado de los estudios, estaba preocupado porque la observó ligeramente ictérica. A la semana concurre nuevamente el esposo con el hijo para solicitar medicación, nos cuentan que se había detectado un cáncer de cabeza de páncreas en un estadío que consideraban no se podía intervenir quirúrgicamente. Al mes nos avisaron que había fallecido de cáncer de páncreas. Este caso quedó muy presente en nuestra memoria, ya que después de mucho discurrir, nos impresionó que el delirio de los dermatozoos que presentó esta paciente, con bruscos cambios de humor, demandante de atención y agitación, probablemente fuera una manifestación depresiva psicótica paraneoplásica. Sabemos que el cáncer de páncreas suele estar precedido varios meses antes de la aparición de los síntomas digestivos, por cuadros depresivos endógenos, no sería este caso demasiado diferente en el sentido que la depresión tomó una forma psicótica particular. Respecto de las alucinaciones liliputienses, con conciencia de síntoma, que se presentaron como fenómeno aislado un mes antes de la eclosión del cáncer de páncreas, nunca pudimos saber si pertenecían a un fenómeno psicótico primitivo o si fueron una manifestación paraneoplásica, o bien el resultado de la invasión del cerebro por el proceso neoplásico. El aprendizaje que nos dejó este caso es que, cuando aparece un delirio de los dermatozoos de Ekbom, siempre hay que agotar las instancias de investigación del estado clínico de la paciente, antes de afirmar que se trata de una psicosis endógena. Bibliografía 1. Alonso Fernández, Francisco. Fundamentos de la Psiquiatría actual. Editorial Paz Montalvo, Madrid, 1968. 2. Alonzo Romero, Lourdes; Fernández y de la Borbolla, Rosalía; Fernández, María del Mar; Espinosa, Lourdes. “Delirio de Parasitosis”; Revista Mexicana de Dermatología; volumen 52; n° (6), pag.263-7; 2008. 3. Bercherie, Paul. “Los fundamentos de la clínica” en Historia y estructura del saber psiquiátrico. Ediciones Manantial, Buenos Aires, 1980. 4. Gruhle Hans W. La psiquiatría para el médico práctico (traducción Antonio Vallejo Nájera). Labor, Barcelona, 1925. 5. Jaspers Kart. Psicopatología General. Editorial Beta, cuarta edición, Buenos Aires, 1980. 6. Kleist, Kart. “Diez Comunicaciones”, En “Introducción a las Localizaciones Cerebrales en Neuropsiquiatría”; Diego Luis Outes y José V. Tabasso Luís Florian. Polemos, Argentina, 1997. 7. Lanteri-Laura, G. Las alucinaciones. Masson, París, 1991. 8. Leonhard, Kart. “Clasificación de las Psicosis Endógenas y su Etiología Diferenciada”; Presentación Diego L. Outes, Victor Tabasso, Luís Florian; Polemos, Buenos Aires, 1995. 9. Marchant, Néstor F. Tratado de Psiquiatría. Ananké. Buenos Aires, 2002. 10. Oliva, Mario Eduardo. “Delirio de los dermatozoos de Ekbom”, Alcmeon n° 4, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, 1991. 11. Oliva, Mario Eduardo. “Trastorno de los sentimientos corporales”, Alcmeon n° 2, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, 1991. 12. Schneider Kurt. Patopsicología clínica (traducción A. Guerra Miralles). Editorial Paz Montalvo, segunda edición, Madrid, 1963. 13. Schneider, Kart. Patopsicología Clínica. Editorial Paz Montalvo, 1963. 14. Vallejo Ruiloba J y Gastó Ferrer C. Trastornos Afectivos: Ansiedad y Depresión. Masson, Barcelona, 2000. 15. Weitbrecht Hans Jörg. Manual de Psiquiatría, Tomo I, (traducción: Rafael Echevarría). Gredos, Madrid. 16. Wernicke Carl. Tratado de Psiquiatría, (traducción Diego Luis Outes, José Victor Tabasso). Polemos, Buenos Aires, 1996. 18 // EDITORIAL SCIENS
