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91 - D Cohen - Abril 2015

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Consideraciones acerca de la comprensión psicoanalítica del tratamiento psicofarmacológico en el trastorno límite de la personalidad

Dr. Diego

Dr. Diego Cohen psiquiatra que prescribe y el analista que conduce la terapia con el debido resguardo de la confidencialidad, explicando claramente que sin esta comunicación fluida el tratamiento puede resultar un fracaso. La transferencia representa otra herramienta a tener en cuenta, se pueden observar varias situaciones. Si el tratamiento farmacológico y psicoanalítico se ha dividido, puede ocurrir que el paciente vea al psiquiatra como “el doctor real” el único que es comprensivo, mientras que el analista habita el mundo de la fantasía y “de las cuestiones psicológicas”. Se trata de una forma de escisión habitual en pacientes TLP (Clarkin et al., 2000). El paciente puede vivenciar la prescripción de medicación como una falla del analista para comprenderlo en forma empática o bien puede considerar la prescripción como una injuria narcisista, en el sentido de no haber hecho lo suficiente para mejorar, y de esta manera creer que el terapeuta ha fracasado logrando así un triunfo secreto sobre el analista (al que envidia por su capacidad de ayudarlo), triunfo de características vengativas y masoquistas repetido ahora en la transferencia. Si bien esta dinámica parecería ser más frecuente cuando se indica tratamiento psicofarmacológico en pacientes con diagnóstico de trastorno narcisista de la personalidad, debe ser tenida en cuenta ya que algunos pacientes TLP pueden en forma concomitante presentar aspectos narcisistas. En algunos de estos pacientes, por el contrario, la medicación puede ser vista como un compuesto mágico prescripto por un psiquiatra idealizado. En situaciones de transferencia predominantemente paranoide la medicación puede ser vista como una situación potencialmente dañina y peligrosa (Tabla 2). Los pacientes con mayor grado de pasividad pueden considerar el tratamiento farmacológico con un medio para que se hagan cargo de ellos, es decir, recibir un alimento (fármaco) que en forma mágica acabará con los “desbalances químicos de mi cerebro”. Siempre se deberá estar atento al origen temperamental y proveniente del entorno de las manifestaciones afectivas que despliegan los pacientes TLP. Finalmente, el fármaco puede actuar como objeto transnacional más allá de sus propiedades químicas y calmar al paciente en momentos de angustia y sentimientos de abandono. Suele observarse este fenómeno en pacientes con comorbilidad con crisis de pánico (Adelman, 1985). Desde el punto de vista contratransferencial el tratamiento farmacológico puede ser llevado a cabo con el deseo inconsciente por parte del analista de tomar distancia emocional frente a un paciente que lo abruma. La prescripción puede hacer sentir al analista que sus habilidades terapéuticas han fracasado. Resulta probable que actúe aquí el mecanismo de identificación proyectiva, el analista identificado con los aspectos desvalorizados del self del paciente (Yeoamans et al. 2015). Otra reacción contratransferencial puede observase en casos de prescripción de varios fármacos al mismo tiempo (polifarmacia) y empleo de dosis altas en respuesta a la agresión e impotencia que despierta el paciente. La situación contraria puede resultar frecuente y en un intento inconsciente de ‘’no dañar’’ o debido a aspectos omnipotentes del analista se prescriben dosis insuficientes, lo cual resulta en un tratamiento rápidamente calificado de inefectivo, situación que en algunos pacientes puede conducir a probar fármacos en forma permanente, utilizar dosis ‘’homepaticas’’ o considerar otro diagnóstico inapropiado ya que el paciente ‘’no responde’’ (Tabla 3). El mecanismo de escisión puede ejercer influencia cuando el tratamiento resulta dividido, uno de los miembros del equipo, por ejemplo el prescriptor resulta idealizado y el analista pasa a ser un objeto devaluado, en el primer caso se produce una especie de “luna de miel” con el tratamiento farmacológico que se observa bajo la forma de una inmediata y engañosa mejoría. Luego en forma inversa, el prescriptor puede resultar devaluado y si no se tienen estos factores en cuenta observamos pacientes que a lo largo de varios años de enfermedad han recibido innumerable cantidad de fármacos con resultados modestos (Cohen, 1999, Yeomans et al. 2015). Ventajas y desventajas de dividir el tratamiento farmacológico Entre las ventajas (Cohen, 1992, Ostow, 1992) podemos mencionar: 1. El analista puede remitir al paciente a un profesional con mayor experiencia y conocimiento en la disciplina. 2. Evitar que la discusión acerca de la medicación se transforme en un mecanismo de resistencia que no permita avanzar sobre otras dinámicas del paciente. 3. La intensidad de la transferencia puede ‘’compartirse’’ al tener un psiquiatra o equipo de tratamiento con buen nivel de comunicación entre sus miembros. 4. Considerar la posibilidad de trabajo en equipo, modalidad potencialmente muy útil en el tratamiento de pacientes TLP. 5. Comprender nuevas dinámicas mentales en el paciente mediante la inclusión de un tercero ‘’real’’ en el campo de tratamiento. Desventajas: 1. Incremento del mecanismo de escisión. Pasajes de la idealización a la devaluación de cada uno de los miembros del equipo de tratamiento. 2. Inducción de dificultades en la comunicación entre los miembros del equipo tratante (deriva del mecanismo de escisión) 3. Necesidad de comunicación frecuente entre el prescriptor y el analista lo cual requiere tiempo, disponibilidad y un trato cordial y respetuoso entre los profesionales. De acuerdo con Ostow (1992) es preferible que sea el propio analista (si se siente cómodo con ello y reúne los conocimientos básicos) quien dirija el tratamiento farmacológico ya que este puede comprender mejor los cambios en el paciente a lo largo del proceso analítico. Debe quedar claro desde un primer momento que el modelo que propugna dividir el tratamiento implica la necesidad de comunicación coordinada entre los miembros del equipo para observar la evolución del paciente y trabajar la escisión. En resumen resulta útil considerar los significados conscientes e inconscientes de la prescripción, el sentido que de la medicación tiene para el paciente en el marco actual de la transferencia y el significado contratransferencial de indicar tratamiento psicofarmacológico al paciente con diagnóstico de TLP, estas cuestiones se encuentran más allá del mecanismo de acción de cada droga y su indicación terapéutica (Yeomans et al., 2015). 18 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 15:91, Abril 2015 TABLA 4 Principios generales para el tratamiento combinado del TLP Elección de síntomas blanco. Distinguir entre el origen predominantemente biológico o psicológico de los afectos (tener en cuenta perspectiva cerebro / mente, el origen puede superponerse). Introducir un grupo farmacológico por vez. Promover un tratamiento de suficiente duración. Evitar cambios rápidos y abruptos de la medicación. Conclusiones Los principios generales y recomendaciones prácticas a tener en cuenta en la difícil ciencia de combinar el tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico de los TLP son los siguientes: 1. Elegir un grupo de síntomas blancos para el tratamiento farmacológico (Tablas 1 y 4). 2. Considerar y distinguir el origen psicobiológico de la organización emocional del TLP para saber cuándo resulta apropiado elegir un grupo farmacológico (Figura 1). 3. Promover una duración adecuada del tratamiento psicofarmacológico (considerar transferencia. Contratransferencia, resistencias y comunicación entre los miembros del equipo de tratamiento). 4. Evitar cambios abruptos y permanentes del esquema de tratamiento (acting out del analista y el paciente, evitar tratar a los pacientes de mayor gravedad en forma aislada). 5. Encontrar un balance entre el efecto sedativo de cierto grupo de fármacos y la expresión emocional durante las sesiones de psicoterapia. 6. Evitar que el foco del tratamiento se centralice en cuestiones biológicas como forma de negar la dimensión interpersonal y el conflicto presente en los TLP. Para esto debemos recordar que los afectos dolorosos (afectividad negativa) pueden ser respuestas apropiadas ante experiencias de la vida, un afecto puede ser la expresión de la organización psicológica de representaciones del sí mismo y el otro almacenada en ciertas formas de memorias y puesta en juego en la transferencia y las relaciones interpersonales (Figura 1). Resulta también importante considerar: 1. Las creencias y fantasías conscientes del paciente acerca de la medicación y sus efectos. 2. Los significados de la medicación para el paciente teniendo en cuenta el estado actual de la transferencia. 3. Los significados contratransferenciales de la prescripción. Finalmente, se deberá considerar que la indicación apropiada de medicación en los pacientes limítrofes puede contribuir en forma notable (al menos en alguno de ellos) al abordaje psicoterapéutico permitiendo la adherencia y el manejo de estados emocionales de otra manera intolerables, permitiría acortar el tiempo de internación, disminuir el número de consultas de emergencia tanto a especialistas como no especialistas y brindar una instrumento invalorable para continuar investigando la interacción de mecanismos biológicos y ambientales en los trastornos de la personalidad (Tabla 4). Resulta imprescindible de acuerdo con lo antedicho que aquellos psiquiatras ‘’no psicoanalistas’’ al menos se familiaricen con los psicodinamismos señalados en este trabajo, y que aquellos psicoanalistas no profundamente conocedores de la neurobiología puedan considerar la indicación de tratamiento psicofarmacológico cuando sea apropiado. De esta manera que nuestras propias ‘’escisiones’’ logren una integración en beneficio de este grave grupo de pacientes. Referencias bibliográficas Adelman S. Pills as transitional objects: a dynamic understanding of the use of medication in psychotherapy. Psychiatry 1985; 48:247-253. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patient with borderline personality disorder. Washington (DC): American Psychiatric Association; 2001. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition, American Psychiatric Association, Arlington, VA, 2013. Bateman AW, Gunderson, J, Mulder R. 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