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97 - Diego Cohen - Abril 2016

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Una visión actual de la neurobiología del trastorno límite de la personalidad centrada en la mentalización y el procesamiento emocional

Dr.

Dr. Diego Cohen por Adolphs (2003) emociones sociales, las cuales derivan de las emociones básicas primarias (miedo, alegría, tristeza, ira y disgusto) (Figura 3). En situaciones de dolor emocional la capacidad para mentalizar puede verse claramente disminuida, los circuitos opioide y de mentalización parecen compartir ciertas regiones de procesamiento neuroanatómicas en PFCO, amígdala y ACC. Respecto de OXY y AVP, las investigaciones resultan especulativas, referidas al rol de OXY en la formación de vínculos de confianza, conductas maternantes de cuidado y monógamas y el rol de AVP en conductas agresivas e individualistas. Neurobiología de la mentalización y su importancia en el TLP Mentalización es un concepto que abarca diversos procesos, básicamente comprende la capacidad de entender los propios procesos mentales y el de los demás en términos de deseos, fantasías, creencias, motivaciones, pensamientos, etc. Para poder desarrollar esta capacidad desde los primeros años de vida, resulta esencial la interacción con un cuidador que provea experiencias de apego seguras (véase más arriba), y que el estrés pueda ser regulado. Si el cuidador puede reflejar los estados emocionales del sí mismo original del infante, metabolizarlos y comprenderlos, lentamente se va originando una integración mental en la mente del niño, en cambio si existe “trauma de apego” (experiencias adversas tempranas en términos generales) o el cuidador no puede reflejar los estados del sí mismo del infante y este no puede “verse” en la mente del cuidador, se generan “áreas” del self no integradas que tienden a externalizarse ya que adquieren un carácter intolerable (no pueden ser mentalizadas). Dicha externalización resulta frecuente en pacientes TLP: conductas de automutilación, abuso de drogas, agresión y ciertos síndromes de coexistencia frecuentes como trastornos por ansiedad, depresión, distimia, trastornos de la alimentación, etc. La mentalización es un constructo dimensional, bidireccional y transaccional, un término que abarca procesos emparentados como mindfulness, empatía, consciencia del afecto y “mentalidad psicológica” (Choi-Kain et al., 2008). La mentalización puede predominantemente dirigirse hacia sí mismo o los demás, puede ser un proceso automático (menos consciente) o explícito, puede ser interna o externa y FIGURA 3 Modelo etiológico TLP y explicación sintomática Vulnerabilidad constitucional finalmente cognitiva o afectiva. Estas formas suelen combinarse y no implican procesos rígidos, al menos en condiciones normales. Tres conceptos centrales determinan la capacidad para mentalizar y pueden afectar a los TLP (Fonagy, 1991; Luyten et al., 2016) 1) Niveles y grados de estrés. 2) Historia de apego seguro o por el contrario trauma de apego. 3) Estrategias de apego en función del nivel de estrés y arousal. Modalidades y dimensiones de la mentalización y su importancia en el TLP Se expondrá primero las modalidades y luego los circuitos de procesamiento, finalmente el significado clínico de los procesos de mentalización. 1) Automática: procesamiento rápido de la información socioafectiva por circuitos cerebrales en paralelo, no consciente. Es irreflexiva requiere menos esfuerzo, puede por lo tanto estar sujeta a “errores” en especial frente a situaciones de estrés o en interacciones interpersonales complejas (frecuentes en los TLP). 2) Explícita (controlada): consciente, verbal y reflexiva, comprende la capacidad de realizar atribuciones relativamente precisas acerca de emociones, pensamientos y de las intenciones de sí mismo y de los otros, se apoya en procesos verbales, de lenguaje y en procesos denominados “control de esfuerzo” que significa la capacidad de diferir la descarga y disminuir la conducta impulsiva. 3) Interna: entender la propia mente y la de los otros a través de un foco directo en el interior mental de sí mismo y el otro. 4) Externa: comprender el propio estado mental y el de los otros en base a manifestaciones corporales externas (expresión facial, postura, gestos, prosodia, etc.). 5) Sí mismo-otros: comprende la capacidad de diferenciar los estados mentales (definidos en el concepto de mentalización) propios respecto de los otros. Facilita la integración de la identidad y por lo tanto resulta crucial en pacientes TLP ya que por definición tienen dificultades en la integración de la identidad (difusión de identidad). 6) Cognitiva-afectiva: implica un balance entre capacidades de mentalización mayormente cognitivas, razonamiento basado en creencia-deseo, razonamiento y toma de perspectiva, versus aspectos más afectivos (automáticos) incluyen empatía emocional, sentir y “pensar-acerca-del sentir”. Las distintas formas de mentalización, su expresión en el TLP. Circuitos involucrados + Trauma del desarrollo Funcionamiento en fases de prementalización Retraumatismo Conducta autodestructiva Trastornos de la personalidad Mentalización automática Arnsten (1998) señala que bajo condiciones elevadas de arousal y estrés agudo (presentes frecuentemente en pacientes TLP) la actividad cerebral predomina en la corteza posterior y subcorteza. El tipo de mentalización es automática, ya que la liberación de catecolaminas por estrés altera el procesamiento cognitivo a nivel PFC a través de la acción agonista de esos neurotransmisores en el receptor D1. Hasta que no se produzca un punto de cambio en el cual por menor estrés el procesamiento emocional y cognitivo comienza a ser 14 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 16:97, Abril 2016 controlado por la PFC, la capacidad de mentalización aumenta y pasa a ser una modalidad de mentalización explicita (controlada). Volveremos luego a este importante concepto. De todas maneras el trabajo de Arnsten refiere situaciones de estrés agudo de tipo traumático tanto aplicable a la población general (por ej.: ser víctima de un accidente) y en algunos TLP, por ej.: el inicio del estrés en un niño que vive bajo un ambiente caótico por la mala relación entre sus padres, en ese caso predomina en el niño un cuadro compatible con déficit de atención por la puesta of line de las funciones de PFC. La modalidad de mentalización automática parece ser el modo de default de funcionamiento ya que constantemente tendemos a leer en forma automática la mente de los otros (Luyten et al., 2015). Los estados mentales se procesan en forma rápida, intuitivamente, poseen valor importante para la supervivencia debido a que generan un tipo de respuesta lucha/huida, predomina el procesamiento sensorial mediado por circuitos filogenéticamente antiguos que procesan en paralelo, en los cuales interviene la amígdala. Se supone que el cableado para esta modalidad de mentalización se establece tempranamente tal vez hacia los 7 meses de vida. La actividad de los circuitos que median esta forma de mentalización parecen ser importantes cuando se deben tomar decisiones rápidamente en base a la intuición, esta actividad puede ser más problemática cuando se requiere mayor flexibilidad de pensamiento (la rigidez del pensamiento es una de la principales características conductuales de los trastornos de la personalidad). En condiciones de alto estrés y activación, la modalidad automática puede generar conductas impulsivas y errores de atribución en la lectura de la mente (por ej.: pensar que una persona que se acerca es un potencial generador de daño hacia uno mismo). Esta modalidad de procesamiento predomina en forma temporaria en los trastornos severos de la personalidad que conduce a una “lectura” social errónea que deja de ser adaptativa (Luyten et al., 2015). Circuitos que intervienen en la mentalización automática La amígdala se encuentra relacionada entre otras funciones con la atribución del valor biológico de la información; las reacciones de miedo y la reactividad emocional frente a las expresiones faciales. Ganglios basales (GB): relacionados con memorias procedurales, área filogenéticamente antigua, interviene en conductas intuitivas. Corteza prefrontal ventral medial (PFCVM) resulta esencial para regular la actividad de la amígdala y de los GB. Corteza temporal lateral (lTC) interviene en el reconocimiento facial, atribución de intenciones y movimientos. Corteza cingular anterior dorsal (dACC) interviene en procesos de distrés emocional, dolor físico y social (sentimientos de exclusión por parte de un grupo). Otros autores confirman algunas de estas hipótesis realizando estudios in vivo de neuroimágenes en pacientes TLP, comprueban fallas en las redes de procesamiento frontolímbicas que explican “mucho sino toda” la sintomatología de los TLP (Schmahl et al., 2006). Si bien los resultados no son concluyentes ya que algunos de los pacientes TLP estudiados padecían PTSD, en los cuales se demuestra reducción del volumen del hipocampo sin alteraciones en la estructura de la amígdala, las conclusiones del grupo de Schmahl comprueban en un bajo número de pacientes TLP, reducción tanto del volumen del hipocampo como de la amígdala. Otra forma de comprobar la disfunción neuronal son los estudios de resonancia magnética espectroscópica, que mide la concentración de metabolitos como N-acetilaspartato (NAA), colina o lactato en diferentes áreas cerebrales. En pacientes TLP estos investigadores encontraron una reducción de 19% en la concentración de NAA en la corteza prefrontal dorsolateral (PFCDL), lo cual podría sugerir daño neuronal. Los estudios del metabolismo cerebral bajo condiciones de reposo utilizando fluoro-desoxi-glucosa (PET FDG) encuentran en pacientes TLP disminución del metabolismo en áreas premotoras, PFCDL y partes de ACC, al igual que a nivel talámico, caudado y núcleo lenticular, que sustentan la disfunción de circuitos que intervienen en la mentalización automática. Clínicamente estos datos apoyan la tendencia a la impulsividad, ira, irritabilidad y dificultad para pensar en forma reflexiva, presente en casi todos los pacientes TLP. Si bien el grupo de Bateman y Fonagy en Londres desarrolló un tratamiento específico manualizado para pacientes TLP (tratamiento basado en la mentalización, MBT) de fuerte predominio psicosocial, no deja de ser importante para estos autores estudiar, como hemos visto, el correlato neurobiológico, considerando en esta patología una perspectiva cerebro/mente. No se observa, en cambio, una situación paralela en las investigaciones farmacológicas que todavía parece no han podido aprovechar el enorme crecimiento de los estudios cerebrales en TLP (Bateman et al., 2004; Cohen, 2014b). Mentalización explícita (controlada) Esta modalidad puede ser explicada en función de los circuitos que intervienen y cómo se verían afectados en el TLP. La PFCDL, interviene en procesamientos de razonamiento asimétrico, (X causa Y, pero no implica que Y cause X), actividades que requieren razonamiento y control de esfuerzo (efortful control). Este último es un concepto importante, un constructo neuropsicológico del desarrollo temprano (22 a 33 meses) e implica retrasar o disminuir la actividad motora, suprimir o iniciar una actividad frente a una señal, esfuerzo de atención y disminución del tono de voz. Estas habilidades mejoran en los períodos señalados más arriba, incrementan su coherencia y se hacen más estables permitiendo una mejor interacción social, la capacidad para mantener el control de esfuerzo hacia los 22 meses, predice menores conductas de enojo a los 33 meses, conductas que demuestran alegría en el niño y mayor capacidad de autocontrol (Kochanska et al., 2000). El procesamiento de la información en la PFCM permite un toma de perspectiva explícita, el lóbulo temporal medial (MTL) interviene en la memoria explícita declarativa, la corteza cingular rostral (rACC) permite reflexión explícita acerca del procesamiento de conflictos junto con la corteza parietal lateral (LPAC). Estas habilidades se consolidan entre los cuatro y ocho años asociadas al desarrollo progresivo y enriquecimiento del EDITORIAL SCIENS // 15

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