parestesias,
parestesias, perturbación de una o más funciones psíquicas (el paciente se queja de palpitaciones, disneas, sudores, entre otras), insomnio, vértigo, náuseas. En este sentido, la sintomatología no resulta novedosa, pero durante las últimas décadas se ha reconocido en el campo de la psiquiatría como un cuadro psicopatológico delimitado. El mismo ha sido incluido en el DSM5 dentro del apartado de trastornos de ansiedad. En este sentido, acorde a La Organización Panamericana de la Salud (2018), los trastornos de ansiedad presentan una prevalencia del 5,4% en Argentina y son el segundo trastorno mental más discapacitante en la mayoría de los países correspondiente a la región de las Américas. Por este motivo, dicha afección requiere de un diagnóstico preciso y de un tratamiento apropiado en pos de evitar las crisis a repetición, que pudieran generar graves limitaciones para el paciente, al punto de modificar su vida laboral, familiar y social. El ataque de pánico es, en la práctica, un motivo de consulta con el que frecuentemente nos encontramos en la guardia del hospital monovalente, junto a otros de mayor gravedad tales como el episodio psicótico agudo, ideación suicida, fases del trastorno bipolar, depresión y el consumo problemático de sustancias. Definición y especificidades Siguiendo la definición planteada en el DSM-5 (2014), lo que llamamos ataque de pánico puede definirse como la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos. (Criterio A). Además, durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los siguientes síntomas: 1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca. 2. Sudoración. 3. Temblor o sacudidas. 4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia. 5. Sensación de ahogo. 6. Dolor o molestias en el tórax. 7. Náuseas o malestar abdominal. 8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo. 9. Escalofríos o sensación de calor. 10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo). 11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo). 12. Miedo a perder el control o de “volverse loco.” 13. Miedo a morir. Por otro lado, los ataques de pánico deben ser subseguidos de preocupaciones continuas por tener un nuevo ataque y/o un cambio significativo maladaptativo en las actividades cotidianas de la persona a causa de los ataques (Criterio B). Es de destacar la diferencia entre un episodio de ataque de pánico y el trastorno por ataque de pánico. Acorde al DSM5, los ataques de pánico son episodios que pueden darse en contexto de otros diagnósticos, particularmente en aquellos correspondientes a los trastornos de ansiedad (ej. trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad social, etc), y también en otros diagnósticos psiquiátricos y en enfermedades médicas inclusive (ej, enfermedades cardíacas). Por otro lado, cuando los episodios de pánico son recurrentes e interfieren con la calidad de vida de la persona, ya sea por temer constantemente experimentar un ataque o acudir a cambios en la cotidianidad a fines de evitarlo, se considerará que estos episodios configuran un trastorno de pánico. En caso de que los episodios se presenten en contexto de otro trastorno, se utilizará el episodio como un especificador (ej. trastorno por estrés postraumático con ataques de pánico). En lo que compete al servicio de una guardia de salud mental, es de vital importancia considerar que los diagnósticos son presuntivos y situacionales y, no se requiere realizar un diagnóstico psicopatológico del cuadro, por lo que el abordaje estará orientado al episodio de ataque de pánico en sí. Si bien la presentación clínica en las guardias es variada, es el propósito de este trabajo – a partir de un caso clínico identificado dentro de la nosografía psiquiátrica como un cuadro de “ataque de pánico” (DSM5, 2014) – dar cuenta de la especificidad del rol del psicólogo inserto en un dispositivo de emergencias Abordaje psicoterapéutico del ataque de pánico en la urgencia EDITORIAL SCIENS
y como parte del equipo interdisciplinario. En este sentido, ¿podría afirmarse que el caso presentado más arriba se trata de un ataque de pánico? La paciente afirma vivenciar dolor en el tórax, palpitaciones, sensación de dificultad para respirar, parestesias en el brazo, miedo a morir e indica que experimenta estos episodios por la mañana sin una causa evidente. Cabe a clara que los síntomas experimentados se acompañan por pensamientos irracionales, o distorsiones cognitivas que la paciente interpreta que se encuentra con risgo de sufrir un infarto. A partir de la entrevista y los pensamientos cognitivos que acompañan la sintomatología fisiológica mencionada, se evalúa que la paciente padece ataques de pánico Evaluación conductual del ataque de pánico La evaluación conductual es un tipo de evaluación psicológica y está caracterizada principalmente por estar dirigida al cambio. El objetivo más relevante de la misma es realizar un análisis funcional, lo cual significar poder operacionalizar los constructos en la persona entrevistada. La relación funcional entre variables puede realizarse mediante un cuadro en el cual se evalúan los antecedentes (Externos o Internos: cognitivo y/o fisiológicos), comportamiento (Motor, Fisiológico, Cognitivo y Emocional, mas adelante especificaremos las dimensiones de la conducta) y consecuencias (Internas o Externas). Si bien la evaluación conductual puede ser implementada como proceso o como un momento en este capítulo nos referiremos al abordaje entendiéndola como un momento, evaluando los aspectos que se requieren para luego dirigir la intervención orientada al cambio. Es sumamente importante poder dialogar sobre ejemplos reales y situaciones especificas, lo más cercanas posibles a la entrevista, en este caso se debe orientar al paciente para que nos proporcione la información que necesitamos para establecer hipótesis diagnosticas y en función de ellos, establecer los objetivos y su consecuente intervención en el aquí y ahora de la guardia. A continuación, destacamos las especificidades con respecto al ataque de pánico: Presencia de los ataques y síntomas limitados: evaluar si existen crisis de pánico o su aspecto menor episodios de síntomas limitados y es tarea del terapeuta diagnosticar el fenómeno. Es relevante ya que se le llama fenómenos psicológicos a un sinfín de fenómenos extendidos en la cultura que no corresponden y se denomina crisis de pánico a cualquier episodio de ansiedad. Dentro de nuestra práctica en el servicio de urgencias nos regimos por el DSM V y se debe especificar: 1. Indagar la existencia de comportamientos problema y Realizar la descripción de los problemas. Observar cuáles son las áreas comprometidas, esto se realiza pidiendo al paciente ejemplos concretos de un pasado cercano, por ejemplo que le ocurrió en la casa de su tía hace una semana. Evaluar la situación en la que la crisis de pánico tiende a aparecer, para poder detectar las situaciones que funcionan de estímulo): momento del día, lugar, personas, actividad desarrollada. 2. Conocer los parámetros cuantitativos, estas son las dimensiones de la conducta: la frecuencia, intensidad (generalmente se utilizan las unidades subjetivas de ansiedad -USAs-; del 1 al 100 en que medida sintió que iba a padecer un infarto debido a las palpitaciones, duración (se considera desde que subjetivamente el paciente señala el inicio y finalización de los síntomas, generalmente son 30 minutos. Es relevante ya que la duración le va a permitir al paciente que aprenda a cortar las crisis) y latencia. Nos focalizamos en disminuir en un principio la intensidad y duración de los síntomas, si inicia controles por guardia, esto ya genera una mejoría comparando siempre con a inicial evaluación realizada sobre la intensidad y severidad en la primer consulta de esta manera se puede establecer lo que llamamos línea de base, es decir, el nivel de la conducta previo a nuestra intervención y posterior. Por tal motivo las evaluaciones conductuales no ocurren solo al principio de un tratamiento porque son el feedback que tenemos con el paciente para reajustar los objetivos del tratamiento o también por la población compleja y diversa que recibimos en el hospital reevaluar el diagnóstico. Si al paciente en la urgencia, lo citamos durante controles por guardia hasta poder ingresar a un dispositivo ambulatorio, este tipo de intervenciones permite que el abordaje sea más asertivo. 3. Antecedentes y consecuentes: detectar los comportamientos anteriores y posteriores que se evalúa, de la manera más detallada posible, si se dificulta ofrecerle opciones al paciente para facilitarle la palabra y el armado de la escena, retomando la conducta problema que ya establecimos en la entrevista previamente. 4. Establecer una relación funcional de las conductas problema con los antecedentes y consecuentes. 5. Sensaciones fisiológicas experimentadas: indagar la gravedad del problema: en función de su intensidad prevalente. Le brindamos mayor atención a los síntomas que padece con mayor intensidad: taquicardia, mareos, temblores, sensación de ahogo, ya que para el tratamiento son los elementos que destacamos y en los primeros que debemos dirigirnos en el plan de tratamiento. En la guardia, Abordaje psicoterapéutico del ataque de pánico en la urgencia EDITORIAL SCIENS
