Analgesia y manejo del
Analgesia y manejo del Dolor 1:2, Agosto de 2024 Está vinculada al metabolismo microsomal de los AINE, por tanto, la predisposición individual y los factores de riesgo juegan un gran papel. La infancia, la ancianidad, el sexo femenino, la autoinmunidad, las hipovitaminosis, el alcoholismo, el uso concomitante de fármacos inductores metabólicos y la presencia de hepatopatías preexistentes son los factores de riesgo destacables (43, 59). Se han propuesto como mecanismos de hepatotoxicidad, la colestasis y la necrosis hepatocelular (59, 60). La colestasis surge como consecuencia de la competencia del AINE y la bilirrubina conjugados por el transportador MRP2 o ABCC2 del polo biliar. AINE voluminosos como la indometacina “traban” el transporte y la bilirrubina “sale” por sangre hacia el riñón generando hiperbilirrubinemia. La necrosis hepatocelular es más tórpida, se debería a la génesis de metabolitos reactivos especialmente a partir de AINE con estructura anilínica como el paracetamol, el diclofenac, el clonixinato de lisina, el lumiracoxib o la nimesulida; metabolitos que tienen la capacidad de transformarse en haptenos o generar daño por estrés oxidativo. Por todo lo dicho en materia de seguridad, la prescripción y uso de los AINE ha cambiado notablemente. No solo del millar de moléculas posibles desarrolladas bajo la premisa AINE se comercializan muy pocas en la actualidad, sino que la pauta y tiempos de uso de estos fármacos se ha reducido, las agencias regulatorias tienen siempre el ojo puesto sobre ellos, y el tipo de paciente/consumidor está mucho mejor informado. Así que la palabra adecuada a usar después del análisis de esta sección es precaución y no prohibición. Conclusiones. Los AINE en la actualidad Hoy día los AINE se usan, solos o asociados, en toda situación donde hay inflamación, dolor o fiebre constituyendo las indicaciones clásicas (4, 61) a demanda (ocasional) o en tratamientos de distinta duración (los crónicos deben estar siempre bajo estricta supervisión médica). Bajo este contexto, los AINE se hallan indicados en: Procesos inflamatorios agudos y crónicos de diferente ubicación como artritis reumatoidea, fiebre reumática, artrosis, artritis de diversa etiología, ataque agudo de gota, inflamaciones derivadas de traumatismos y lesiones en general, fracturas, distensiones y aquellas que acompañan a la infección. Dolor leve a moderado de origen nociceptivo o nociplástico causado por procesos mioosteoarticulares, traumáticos, quirúrgicos, odontológicos, tumorales y viscerales (dolor cólico renoureteral o biliar); dismenorrea; cefaleas y como preventivos en las migrañas. Cuadros febriles infecciosos (incluido el síndrome gripal) o tumorales. Debe destacarse que los AINE resuelven síntomas, pero no causas, por ello para la mayoría de estas indicaciones resultan medicación sintomática y coadyuvante del tratamiento de base. Adicionalmente, se los suele emplear en situaciones donde se producen PG en forma inadecuada. Estas son las llamadas indicaciones alternativas (4, 49, 58, 61-65) siempre bajo control médico, por ejemplo, el síndrome de Bartter, la hipercalcemia paraneoplásica, la prevención de calcificación heterotópica tras la cirugía traumatológica, el cólico renal o biliar, como adyuvante de la terapia del cáncer colorrectal y en indicaciones obstétrico-neonatales como parto prematuro, polihidramnios y cierre del ductus arterioso. En muchas de estas últimas se ha empleado preferentemente indometacina o diclofenac por más de cuatro décadas y más recientemente, los COXIB. Para la selección de un AINE en particular, deben tenerse en cuenta ciertas diferencias propias de la droga y propias del paciente (4, 10, 44, 66). Entre las primeras se hallan, el tipo según la isoforma COX inhibida (selectivo o no selectivo), su vida media (t½) de eliminación, la dosis y la vía de administración empleadas, y los objetivos y duración del tratamiento. Entre las segundas se tienen, las covariables propias (edad, sexo, talla y peso), la intensidad del proceso patológico, la variabilidad interindividual en la respuesta (etnia y farmacogenética), la existencia de patologías y tratamientos concomitantes y los fenómenos subjetivos del paciente (efecto placebo, de fundamental importancia en los cuadros dolorosos). Además, debe considerase que: - Dosis usuales producen un efecto terapéutico cercano al máximo. Así, dosis mayores sólo producirán más efectos adversos y toxicidad aguda sin aumentar sustancialmente la eficacia. - Con t½ similares, la duración de acción es mayor con AINE inhibidores irreversibles o reversibles tiempo dependientes. Si se trata de los últimos, con dosis infra máximas, la duración de acción es, aproximadamente, proporcional a la t½ de eliminación. La Tabla 4 resume algunos aspectos para tener en cuenta del uso y dosificación de los AINE. En suma, los AINE son fármacos terapéuticamente muy útiles porque presentan acciones superpuestas a otros grupos de drogas, pero sin ocasionar sus efectos adversos. P ej., son antiinflamatorios, pero no provocan los efectos catabólicos, inmunosupresores y hormonales de los glucocorticoides; son analgésicos, pero no causan depresión del SNC o la farmacodependencia típica de los opiáceos, ni afectan otras modalidades sensoriales como los anestésicos locales; unos pocos resultan antiagregantes plaquetarios sin causar el sangrado de los anticoagulantes, y finalmente, son antifebriles sin causar hipotermia. Pero aún así, no debe olvidarse que no son inocuos y que muchísima gente abusa de ellos pues no los considera fármacos, especialmente aquellos de venta libre. Aquí es como profesionales de la salud que debemos ejercer docencia y disipar temores para un mejor beneficio de nuestros pacientes ante el uso de la terapia farmacológica. EDITORIAL SCIENS // 11
Héctor Alejandro Serra Tabla 4 Indicaciones y dosis usuales diarias de los AINE más frecuentemente utilizados (t, tau es el intervalo entre dosis a emplear). Aspirina Celecoxib Clonixinato de lisina Diclofenac Dipirona Etoricoxib AINE Indicación → dosis total diaria (mg) t (hs) Presentaciones Antiagregante →75-100 Analgésico/antitérmico → 500-2000 Antiinflamatoria → 2000-5000 Antiinflamatorio → 100-400 Antineoplásico → 400-800 Antiinflamatorio/analgésico (oral) → 325-500 Analgésico (IM/IV) → 200-800 Antiinflamatorio (oral o rectal) → 100-150 Analgésico (oral) → 50-100 Analgésico (IV) → 150 (no más de 2 días) Antitérmico/analgésico (oral) → 500-4000 Analgésico (IM/IV) → 1000-1500 (no más de 7-8 días) Antiinflamatorio → 60-90 Crisis gotosa → 120 (no más de 8 días) 24 6-12 6-8 12-24 12 6-8 6-24 8-12 12-24 12 6-8 8-12 Comprimidos Cápsulas Comprimidos Inyectable Comprimidos Jarabe Parches Supositorios Inyectable Crema-gel Comprimidos Inyectable Jarabe Gotas 24 Comprimidos Flurbiprofeno Antiinflamatorio → 200-300 8 Comprimidos Ibuprofeno Indometacina Ketorolac Meloxicam Antitérmico/analgésico (oral) → 800-2400 Antitérmico/analgésico (IM) → 1200-1600 Antiinflamatorio/crisis gotosa (oral) → 150 Antiinflamatorio (rectal) → 100-200 Analgésico (IM/IV) → 50-100 Analgésico (oral) → 60-80 (no más de 5 días) Analgésico (IM) → 10-30 (no más de 2 días) Antiinflamatorio (oral) → 15-30 Analgésico/antiinflamatorio (IM) → 15 6-8 12 12-24 12-24 6 8 24 Comprimidos Inyectable Jarabe Crema Comprimidos Supositorios Inyectable Crema-gel Comprimidos Inyectable Comprimidos Inyectable Naproxeno Antiinflamatorio → 500-1000 12 Comprimidos Paracetamol Piroxicam Analgésico/antifebril → 3000-4000 (tratamientos cortos) → 2000-3000 (tratramientos prolongados) Antiinflamatorio → 20 Crisis gotosa → 40 y 20 (no más de 5 días) 4-6 6-8 24 Comprimidos Jarabe Gotas Cápsulas Comprimidos Gel Referencias bibliográficas • 1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: Concepts, challenges, and compromises. Pain 2020; 161: 1976- 82. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001939. 2. Vane JR. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for aspirin-like drugs. Nat New Biol 1971; 231: 232-5. doi: 10.1038/newbio231232a0. 3. Blobaum AL, Marnett LJ. Structural and functional basis of cyclooxigenase inhibition. J Med Chem 2007; 50: 1425-41. doi: 10.1021/jm0613166. 4. Burke A, Smyth E, FitzGerald GA. Analgesic-Antipyretic Agents; Pharmacotherapy of Gout. In Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilman´s The Pharmacological Basis of Therapeutics 11th ed. New York: McGraw Hill 2006; pp 671-715. 5. Miner J, Hoffhines A. The discovery of aspirin´s antithrombotic effects. Tex Heart Inst J 2007; 34: 179-186. 6. Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Eng J Med 1999; 340: 1888-99. doi: 10.1056/ NEJM199906173402407. 7. Dieppe P, Bartlett C, Davey P, et al. Balancing benefits and harms: The example of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Br Med J 2004; 329: 31-4. doi: 10.1136/bmj.329.7456.31. 8. Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B, Villiger PM, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: Network meta-analysis. BMJ 2011; 342: c7086. doi: 10.1136/ bmj.c7086. 9. Smith WL, DeWitt DL, Garavito RM. Cyclooxigenases: Structural, cellular and molecular biology. Annu Rev Biochem 2000; 69: 145-82. doi: 10.1146/annurev.biochem.69.1.145. 10. FitzGerald GA, Patrono C. The coxibs, selective inhibitors of cyclooxygenase-2. N Engl J Med 2001; 345: 433-42. doi: 10.1056/NEJM200108093450607. 11. Frölich JC. A classification of NSAIDs according to the relative inhibition of cyclooxygenase isoenzymes. Trends Pharmacol Sci 1997; 18: 30-4. doi: 10.1016/ s0165-6147(96)01017-6. 12. Marnett LJ, Kalgutkar AS. Cyclooxygenase 2 inhibitors: Discovery, selectivity and the future. Trends Pharmacol Sci 1999; 20: 465-9. doi:10.1016/ s0165-6147(99)01385-1. 13. 2 inhibitors. Nat Rev Drug Discov 2003; 3: 179- 91. doi:10.1038/nrd1034. 12 // EDITORIAL SCIENS
