Alteraciones neurobiológicas en el Trastorno Límite de la Personalidad - D Cohen - Diciembre
Alteraciones neurobiológicas en el Trastorno Límite de la Personalidad Re su men En el si guien te tra ba jo pro pon go de sa rro llar una vi sión in te gra do ra de las al te ra cio nes neu ro bio ló gi cas pre sen tes en el tras tor no li mí tro - fe de la per so na li dad y en al gu nos ca sos lí mi te/es qui zo tí pi cos. La ma yo ría de los es tu dios eva lua dos es ta ble cen co ne xio nes en tre los prin ci pa les de sór de nes del eje I (DSM-IV) y el tras tor no lí mi te de la per so na li dad. Se pro po ne que es te tras tor no se en con tra ría vin cu la - do des de el pun to de vis ta neu ro bio ló gi co con ex pe rien cias ad ver sas tem pra nas ta les co mo abu so se xual, mal tra to psi co ló gi co y fí si co, que pro du ci rían co mo vía fi nal co mún un com pro mi so cor ti cal y lím - bi co, con un co rre la to clí ni co que se ex pre sa a tra vés de con duc tas im pul si va s/a gre si vas, dis re gu la ción afec ti va, epi so dios psi có ti cos y es ta dos de an sie dad in ten sa. Exis ti ría por lo tan to una ín ti ma re la - ción en tre pa to lo gía fron te ri za, es trés cró ni co y trau ma, con su con - si guien te ex pre sión neu ro bio ló gi ca. Pa la bras Cla ve • tras tor no lí mi te de la per so na li dad • neu ro bio lo gía • im pul si vi dad • ex pe rien cias ad ver sas tem pra nas • In tro duc ción La psi quia tría mues tra un de sa rro llo de es tu dios neu ro cien tí fi cos que es ta ban le jos de ser ima gi na dos trein ta años atrás. Un ejem plo lo cons ti tu ye el tras tor no lí mi te de la per so na li dad (TLP). Des de los pri me ros es tu dios de Adolf Stern (60) has ta el fin de la dé ca da del ce re bro, he mos ob ser va do im por tan tes cam bios que per mi ten com - pren der al TLP des de una pers pec ti va mul ti dis ci pli na ria e in te gra - do ra que in clu ye fac to res psi co di ná mi cos, cog ni ti vo-con duc tua les, neu ro bio ló gi cos (62,67) y neu ro far ma co ló gi cos. Es to se ve re fle ja do en la apa ri ción ca da vez más fre cuen te en la li te ra tu ra de es tu dios neu ro quí mi cos y de tra ta mien to far ma co ló gi co en los tras tor nos de la per so na li dad. Una ten den cia que rea fir ma es tos da tos es la re - cien te pro pues ta de J. Pa ris (47) de ba sar la cla si fi ca ción de los tras tor nos de la per so na li dad en la bio lo gía. El TLP tie ne una pre va - len cia del 2 % en la po bla ción ge ne ral (el do ble que la es qui zo fre - nia), 10 % en ser vi cios am bu la to rios de pa cien tes psi quiá tri cos, y co rres pon de al 20-30 % de to dos los tras tor nos de la per so na li dad (2). De acuer do a Gun der son (29), lue go de seis me ses ca si el 60% de los pa cien tes tra ta dos aban do na el tra ta mien to. Es ta evo lu ción no muy fa vo ra ble, de ter mi na que sea ne ce sa rio con ti nuar el de sa rro - llo de in ves ti ga cio nes, bus can do en el es tu dio de la neu ro quí mi ca de es tos pa cien tes, una de las for mas pa ra lle gar a un tra ta mien to psi co far ma co ló gi co más ra cio nal. En el pre sen te tra ba jo me pro pon go: a) rea li zar una re vi sión de las prin ci pa les al te ra cio nes neu ro quí mi cas en el TLP, b) es tu diar el rol de las ex pe rien cias ad ver sas tem pra nas y el co rre la to con los fe nó - me nos pro du ci dos en el sis te ma ner vio sos cen tral co mo re sul ta do de di chas ex pe rien cias y c) con si de rar los da tos ha lla dos co mo po si bles me ca nis mos fi sio pa to ló gi cos y no co mo "mar ca do res" que na da di - cen acer ca de la es pe ci fi ci dad de aque llo que es ta mos es tu dian do. La re la ción en tre el Tras tor nos Lí mi te de la Per so na li dad y los Tras tor nos Afec ti vos Es ta fue ra de mi ob je ti vo es tu diar y jus ti fi car des de el pun to de vis - ta clí ni co la re la ción en tre el TLP y los tras tor nos afec ti vos (27,28) So lo pien so re fe rir me a aque llos tra ba jos de in ves ti ga ción que tra - tan de re la cio nar los es tu dios neu ro bio ló gi cos con la his to ria trau - má ti ca, con los tras tor nos afec ti vos del eje I (Ame ri can Psy chia tric As so cia tion) y con un sín to ma fre cuen te en el TLP co mo lo es la ines ta bi li dad afec ti va. Se han des crip to al te ra cio nes en el test de de xa me ta so na (DST), el test de la hor mo na li be ra do ra de ti ro tro fi na (TRH) / ti ro tro fi na (TSH) y en los es tu dios po li som no grá fi cos. Res pec to del DST, si bien se pre sen ta su pre sor en un sub gru po de pa cien tes, re sul ta di fí cil arri bar a con clu sio nes vá li das de bi do a va - ria cio nes en la sen si bi li dad y es pe ci fi ci dad de la prue ba y a cier to gra do de co mor bi li dad con otros tras tor nos (al co ho lis mo y tras tor nos de la ali men ta ción), en los pa cien tes es tu dia dos (38,59). En un tra - ba jo ade cua da men te di se ña do por So loff y col. (57) so lo el 15% de los pa cien tes evi den ció al te ra cio nes en el test, en con trán do se ni ve - les ele va dos de cor ti sol y una res pues ta de no-su pre sión. De acuer - do a Silk (55) y col. el 50% de los pa cien tes con TLP po seen cri te - rios pa ra diag nós ti co de de pre sión ma yor, y un ter cio de es tos pa - cien tes ten drían ca rac te rís ti cas neu roen dó cri nas aso cia das con de - pre sión en dó ge na que pue den dar un re sul ta do no su pre sor al test de de xa me ta so na. Re cien te men te se ha co men za do a aso ciar el fun - cio na mien to del eje hi po tá la mo-pi tui ta rio-adre nal (HPA) con los an - te ce den tes trau má ti cos co mo uno de los fac to res etio ló gi cos del tras tor no lí mi te de la per so na li dad; al gu nos au to res con si de ran al TLP co mo una for ma com ple ja del tras tor no por es trés post trau má - ti co (PTSD) (34). Apro xi ma da men te el 30% de los TLP tie nen co - mor bi li dad con PTSD (30). Si guien do es ta lí nea de pen sa mien to Sie ver y col. (54) in ves ti ga ron la in te gri dad del eje HPA en un gru - po de 14 pa cien tes sin tras tor nos psi quiá tri cos y sin his to ria de abu - so se xual en la in fan cia, 9 pa cien tes con his to ria de abu so y tras tor - no de la per so na li dad (TLP en su ma yo ría), y 14 ve te ra nos con PTSD. Los re sul ta dos de ter mi na ron que los pa cien tes con tras tor no de la per so na li dad te nían un ni vel más ba jo de cor ti sol ba sal y una mar ca da sen si bi li dad a la su pre sión de la ac ti vi dad del eje HPA fren te a do sis de 0,25 mg de de xa me ta so na; y un me nor nú me ro de re cep to res a glu co cor ti coi des me di do en lin fo ci tos (GR) res pec to de aque llos pa cien tes con diag nós ti co de PTSD. Gross man y col. (26) ha lla ron re sul ta dos si mi la res pe ro en es tu dios que abar ca ban un nú me ro ba jo de pa cien tes. En un ca so de TLP e his to ria de abu so se xual en la in fan cia, su ma do a tres epi so dios de vio la ción du ran te la ado les cen cia, ob ser va ron una hi per su pre sión del eje HPA y una down re gu la tion de GR en lin fo ci tos. El mis mo re sul - ta do de hi per su pre sión fue ob ser va do en dos pa cien tes con diag nós - ti co de TLP sin his to ria de trau ma, lo que re fle ja que la hi per su pre - sión pue de exis tir en los TLP aun que no se re gis tre his to ria trau má ti - ca. Co mo hi pó te sis ini cial de es tos re sul ta dos los in ves ti ga do res con - si de ra ron el rol de re gu la ción que la vía se ro to nér gi ca pro ve nien te del nú cleo del ra fe, ejer ce so bre la ac ti vi dad del eje al ni vel del hi po cam - po. La dis re gu la ción de la mis ma lle va ría a un con trol de fi cien te por par te del hi po cam po de la ac ti vi dad del eje HPA, al no pro du cir se el apa ga do o «shut off» del mis mo al fi na li zar el epi so dio de es trés. En sín te sis, te nien do en cuen ta los es tu dios más ri gu ro sos (38), exis te un ba jo por cen ta je de pa cien tes con TLP que se com por tan co mo no su pre so res a la ma ne ra de lo que ocu rre en la de pre sión en - dó ge na. En los úl ti mos años co men zó a ser es tu dia do un gru po de pa cien tes con his to ria de trau ma, que se pre sen tan co mo hi per su - pre so res y de mues tran ni ve les ba sa les ba jos de cor ti sol. Res pec to del test TRH/TSH se han efec tua do po cos es tu dios, con re - sul ta dos va ria bles que en ge ne ral in di can res pues ta apla na da de la TSH en un 32% de los pa cien tes (23,38,59,61). Se en cuen tra en dis cu sión el gra do de es pe ci fi ci dad de la prue ba, ya que los da tos más re cien tes mues tran re sul ta dos po si ti vos re la cio na dos en los pa - cien tes con TLP que pre sen tan co mor bi li dad con tras tor nos afec ti vos y al co ho lis mo (38). Ac tual men te, se la con si de ra me jor mar ca dor pa - ra el es tu dio de las al te ra cio nes en la per so na li dad es qui zo tí pi ca. Los es tu dios po li som no grá fi cos for man par te in te gral del diag nós ti - co de la de pre sión ma yor, en la cual se ob ser va acor ta mien to de la la ten cia pa ra la apa ri ción de la pri me ra fa se REM y au men to de la den si dad de es ta fa se en tre otras ano ma lías. Los au to res, se pro pu - sie ron in ves ti gar la neu ro fi sio lo gía del sue ño en gru pos de pa cien tes con TLP con la in ten ción de en con trar una ar ti cu la ción con los tras - tor nos afec ti vos. Los re sul ta dos mos tra ron la ten cias REM acor ta das y ma yor den si dad de es ta fa se, tal co mo ocu rre en la de pre sión, re - sul tan do di fí cil se pa rar los TLP "pu ros" de aque llos con co mor bi li dad (42). En sín te sis, los es tu dios po li som no grá fi cos en cier to nú me ro de pa cien tes con TLP pa re ce rían re la cio nar se con fac to res co mo la his - to ria fa mi liar de de pre sión, los an te ce den tes per so na les de de pre - sión ac tual o pa sa da y la co mor bi li dad con de sor de nes del eje I. 14 // PSICOFARMACOLOGÍA
