Analgesia y manejo del Dolor 1:1, Abril de 2024 neuropático diabético, y neuralgias de diversa etiología. En la discusión, los autores mezclan las evidencias experimentales obtenidas por su grupo de investigación con las clínicas que fueron revisadas y reflexionan sobre posibles implicancias fisiopatológicas que desemboca en una pobre discusión sobre los mecanismos subyacentes al efecto analgésico. En la misma línea, Furgala y Stompor-Goracy (8) presentan una revisión sistemática muy desordenada, mezclada y carente de criterios metodológicos sobre el papel de la suplementación de vitamina B12 en distintas patologías. La serie de ensayos clínicos que exponen, algunos no controlados y/o con escaso número de pacientes, incluye varias formas de neuropatías periféricas (diabética, herpética, alcohólica, inducida por tratamiento antitumoral, carencial), enfermedad de Alzheimer y distintas formas de dolor nociplástico y neuropático (neurálgico, lumbociático, cervical, muscular, abdominal y síndrome regional complejo). Los resultados encontrados indican que la vitamina B12 es muy eficaz para tratar el dolor asociado a diversos cuadros sin provocar reacciones adversas o complicaciones inesperadas. Asimismo, los autores resaltan una fuerte correlación entre intensidad del dolor neuropático y bajos niveles séricos de vitamina B12 y otros marcadores de deficiencia de cobalamina como homocisteína y metilmalonato que pueden ser útiles con fines diagnósticos. Un ensayo clínico aleatorizado (27) efectuado sobre 128 mujeres sometidas a cesárea bajo anestesia espinal para comparar el efecto de gabapentina sola o asociada a varias vitaminas del complejo B (B1, B2, B3 y B6) para el control del dolor postoperatorio mostró que la intensidad dolorosa medida por escala visual analógica y el consumo total de analgésicos durante las 12 horas posteriores a la cirugía fueron significativamente menores en el grupo que recibió gabapentina más vitaminas B. Finalmente, y para reabrir la controversia, un ensayo clínico aleatorizado cruzado ciego (28) buscó demostrar si las vitaminas B1, B6 y B12 poseían o no efectos analgésicos aditivos a una dosis única de diclofenac. Para ello, 38 voluntarios sanos de ambos sexos recibieron estas vitaminas o placebo a razón 3 Figura 6 Esquema conceptual sobre la importancia de la administración de las vitaminas B1, B6 y B12 Esquema conceptual sobre la importancia de la administración de las vitaminas B1, B6 y B12 en las distintas formas en que puede dañarse un nervio periférico y generar estímulos dolorosos. La administración en las formas neuropáticas y nociplásticas como coadyuvantes del tratamiento de base no se discute y mejoran el dolor. La administración en la forma nociceptiva tiene fundamento pero es cuestionada por algunos autores. EDITORIAL SCIENS // 11
Héctor Alejandro Serra dosis por día durante 1 semana y luego sometidos a un modelo de dolor no inflamatorio (sesiones de pulsos intracutáneos cortos) tras recibir o no el diclofenac. Todas las variables objetivo que describían la analgesia disminuyeron solamente tras el uso de diclofenac y, por lo tanto, no se detectaron efectos analgésicos per se o aditivos de las vitaminas estudiadas. Consideraciones sobre la seguridad del empleo de megadosis de las vitaminas B1, B6 y B12 en el ser humano: Es de conocimiento general que las vitaminas del complejo B usualmente no provocan signos de hipervitaminosis. Sin embargo, el hecho de emplearlas farmacológicamente en megadosis, por tiempos prolongados y por vías no habituales (inyectables) puede generar cierto grado de preocupación. Esta inquietud queda reforzada en el caso de la vitamina B12 que, por su alto pm y su origen bacteriano, podrían ser más antigénicos usando vías parenterales. Ya en estudios de hace 40 años se advierte sobre reacciones anafilácticas y accidentes fatales relacionados con el uso humano de vitamina B12 (10, 25). Al respecto, el grupo de Calderón-Ospina realizó una revisión sistemática de la literatura sobre la seguridad de este grupo de vitaminas (29); basaron la necesidad de hacerla debido a que la ingesta de dosis altas y a largo plazo de piridoxina causaba neuropatía periférica reversible en animales y ante estudios epidemiológicos que sugerían que el uso prolongado de las vitaminas B6 y B12 podría asociarse con mayor riesgo de fractura de cadera y/o cáncer de pulmón. Las conclusiones de esta revisión, que metodológicamente es correcta, fueron: La vitamina B1 es generalmente segura y solo puede esperarse reacciones de hipersensibilidad en pacientes con antecedentes y limitadas a la administración parenteral. La vitamina B6 no debería administrase en megadosis por períodos mayores a 6 meses para evitar posibles efectos neurotóxicos. Los riesgos de fracturas o de cáncer de pulmón asociados a las vitaminas B6 y B12 son absolutamente infundados; los estudios incluidos en la revisión no fueron concluyentes al respecto y estos riesgos no pudieron separarse de confusores como edad, sexo o el fumar. Lamentablemente esta revisión no estudió el riesgo de hipersensibilidad asociado a B12. Esta revisión también sugirió el monitoreo sérico de estas vitaminas para evitar sobredosis o pesquisar malaabsorción, y, sobre todo en pacientes diabéticos con nefropatía, pues las vitaminas B se excretan predominantemente por riñón y estos pacientes suelen suplementarse con ellas por varias razones como neuropatía, tratamiento con metformina, etcétera. Discusión y conclusiones El dolor es una experiencia compleja sensorio-emocional desagradable propia de cada individuo y que puede afectar a todo su entorno familiar y social (1), esta es producto de la percepción por terminales nerviosas libres de estímulos supramáximos, de la conducción e integración circuital nerviosa en diferentes zonas del sistema nervioso central y de la interpretación o autopercepción individual de que algo no está bien (30,31). En cualquiera de sus formas, nociceptiva, nociplástica o neuropática, debiera instaurarse cuanto antes el tratamiento para evitar la neuroplasticidad anómala que conduce inexorablemente a la cronicidad y refractariedad del cuadro (4). Debido a que los cuadros carenciales inducen trastornos neurodegenerativos, desde hace unos 70 años se vienen empleando las vitaminas B1, B6 y B12 en patologías neurológicas con muy buenos resultados (7-9). Puesto que el sistema nervioso periférico suele estar sujeto permanentemente a ciclos de daño-regeneración producto de su exposición (figura 5) resultan sumamente útiles en las neuropatías periféricas (20). Fisiopatológicamente, si las terminales nerviosas libres son dañadas en forma no masiva o únicamente en sus extremos, se reconstituyen totalmente a partir de material fosfolipídico y proteico provisto por el soma, en cambio si el daño es troncal la reconstitución entra en un punto de no retorno y el nervio degenera. Hasta el punto de no retorno el dolor, las disestesias y cierto déficit motor son sumamente comunes, intensas y sumamente discapacitantes. Cualquiera de estas disfuncionalidades (agudas, subagudas o crónicas) activa fenómenos neuroplásticos producto de señales activadoras e inhibidoras de genes tanto en las neuronas como en la glía y este interjuego recupera o termina de dañar la estructura nerviosa a la vez que conduce por reestructuración neurocircuital central al dolor crónico. En ciertas neuropatías como la diabética, la carencial o la inducida por fármacos el punto de no retorno puede tardar en alcanzarse y dar pie al establecimiento sólido de estos fenómenos plásticos y el suplemento vitamínico restaura el cuadro biosintético neuronal con recuperación. La activación-desactivación génica y la síntesis de nuevo material neurítico requiere de estas vitaminas sí o sí. Así, B1 actúa como un antioxidante local y facilita el uso de glúcidos para la producción mitocondrial de ATP, B6 equilibra el metabolismo neurotransmisor aminérgico y excitatorio central reduciendo descargas anómalas y B12 promueve la supervivencia y la remielinización de las prolongaciones nerviosas. En varias especialidades, pero sobre todo en traumatología y reumatología, estas vitaminas se indican como moduladoras del dolor y de la inflamación a la vez que coadyuvantes de los AINEs ya que nuevas evidencias sugieren su potencialidad en diferentes situaciones inflamatorio-dolorosas (9, 24, 32). Sin embargo, su uso medicamentoso en altas dosis o megadosis para el control del dolor, sobre todo agudo, ha sido materia de continuas controversias y sujetas a cuestionamientos sobre seguridad (10,29) a pesar de contar con la evidencia relatada. Desde el punto de vista experimental esta evidencia es más sólida que la clínica ya que esta última incurre, como fue relatado, en deficiencias metodológicas (tanto de los ensayos incluidos como de la propia forma de hacerla) que reducen su calidad. Solo la revisión de Karedath (26) satisface esos criterios. Si se tiene en cuenta que el dolor agudo nociceptivo parte de un cuadro inflamatorio, las vitaminas mencionadas y en 12 // EDITORIAL SCIENS
