María
María Norma Claudia Derito y conceptual no solo es fundamental para comprender dónde nos encontramos hoy en día en el campo de la psiquiatría, sino también para anticipar hacia dónde nos dirigimos en la búsqueda de diagnósticos más precisos y tratamientos más efectivos. Como médicos especialistas en psiquiatría, es nuestro deber no solo mantenernos al día con estos avances, sino también participar activamente en el diálogo continuo entre la práctica clínica y la investigación científica. Porque hoy la única manera de estudiar la enfermedad mental, es desde la visión integral e integradora de todos los conocimientos que hemos adquirido, más los que se agregaran en el porvenir. Solo a través de este compromiso podemos aspirar a mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, enfrentando los desafíos del diagnóstico con el conocimiento, la empatía y la precisión que la psiquiatría moderna demanda. Síntomas analizados desde diferentes carriles epistemológicos (Figura 1) Psicopatología descriptiva Es el lenguaje de la psiquiatría que proporciona un código semántico, mediante el que se registra la información obtenida a través de la observación y la escucha. en la entrevista con el paciente. Sobre él, se asientan las bases que se utilizaran a través de su análisis, la construcción de un complejo sintomático. De ese análisis surge como conclusión lo que será un constructo nosológico, una entidad con nombre y apellido, o sea un diagnóstico clínico psiquiátrico. La psicopatología descriptiva usa el modelo médico. Considero qué en la actualidad, necesita de un análisis del método y una recalibración debido a los cambios culturales y tecnológicos. Estos cambios proveen nuevos elementos que se apoyan en factores culturales que han surgido en los siglos XX y XXI, y los elementos que proveen los continuos conocimientos que aportan las nuevas tecnologías. Entiendo deben ser incluidos en una nueva psicopatología descriptiva. En cuanto al código semántico depende de la coherencia y estabilidad del lenguaje. Si bien es cierto que no se ha podido establecer aún una base totalmente científica hasta la fecha, los nuevos elementos agregados marchan en ese sentido, de todos modos, tenemos como finalidad analizar las reglas que rigen los aspectos cuantitativos y cualitativos de la psicopatología descriptiva. Debemos aceptar que los manuales estadísticos realizaron estos constructos utilizando un sistema operativo, estadístico, que deja de lado, la posibilidad de la profundización de los síntomas. Siendo estos constructos, no siempre fieles a lo que vemos en los pacientes reales, hacen que forzadamente, terminamos incluyéndolos en un diagnóstico que puede no ser acertado, lo que resulta en un perjuicio para el paciente con un trastorno mental. Otro elemento que no brindan los manuales estadísticos es que dejan de lado el contexto en el que el síntoma se expresa y la historia del paciente, que forman parte de las propiedades intrínsecas del síntoma. Debemos tener en cuenta cuando usamos la psicopatología descriptiva, que el síntoma que primero salta a la vista en la observación no siempre es el germen desde el que se desencadenan el resto de los síntomas. Ese que llamo síntoma esencial, del que parece desprenderse el resto del complejo Figura 1 Síntomas analizados desde cuatro marcos de referencia diferentes: PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA PATOGÉNESIS SÍNTOMAS TEORÍA ETIOLÓGICA TAXONOMÍA 2 // EDITORIAL SCIENS
Editorial Sciens sintomático, solo se puede llegar a él ante un análisis profundo como propone Jaspers. La pregunta sería cual es la utilidad de llegar al síntoma esencial, es fácil de responder, porque es el que voy a medicar. Los psiquiatras debemos aceptar que, a esta altura de los conocimientos, medicamos síntomas, no enfermedades. Por ejemplo, a la primera observación puedo ver a una persona con alucinaciones visuales, es mi obligación saber cómo es la alucinación, de que tipo, en que ocasiones aparece, en que lugares aparece, cual es el contexto histórico en el que se disparó, que pensamiento la acompaña, que sentimiento la acompaña, como se comprendería desde la perspectiva histórico vital del paciente, y si está expresando un deseo o un temor propio del inconsciente, que relación causal pudiera tener con todos estos elementos. Si logro conectar la alucinación con alguno de estos elementos mencionados, podré llegar al síntoma esencial, que muy probablemente no siempre será la alucinación en sí misma. Por ejemplo, un estado afectivo patológico puede desencadenar una alucinación. Esto me permite, medicar el síntoma esencial (que sería el estado afectivo patológico del que secundariamente se disparan interpretaciones delirantes, percepciones delirantes, alucinaciones, ideación delirante), construir el complejo sintomático y llegar a un diagnóstico. O sea, el análisis de la fuente del síntoma es lo que nos lleva al diagnóstico acertado, aunque se parta de una premisa falsa (que lo que el paciente ve, para él es una realidad irreductible). No olvidar que un mismo síntoma puede estar presente en distintas entidades nosológicas, pero se ubica en categorías diferentes en cuanto a ser primario, secundario, o en su forma de expresarse dentro del complejo general. Un gran representante de la escuela clínica fue Kurt Schneider. Su obra se basa en el dualismo empírico. Ordena las experiencias clínicas usando la descripción fenomenológico-clínica. Para Schneider, en el caso de las psicosis de causa exógena (causa orgánica conocida) debía utilizarse el método científico-natural, en cambio para las neurosis o las reacciones vivenciales anormales se aplicaría la metodología psicológica, y para las psicosis endógenas (de causa desconocida) debían emplearse ambos métodos. Según Jaspers cada síntoma debe ser analizado en la forma multidimensional de su presentación, el control que ejerce sobre la conducta, el insigh, el estado de ánimo que lo acompaña. Jasper conocía la filosofía de Dilthey y aplica a la psiquiatría el método explicativo (de las ciencias naturales) y comprensivo (de las ciencias humanas): Método explicativo: trata de establecer el nexo o la causa entre lo somático y lo psíquico. Es el que utilizan las ciencias naturales, que se basa en la observación del fenómeno, su interpretación y experimentación, replicando el fenómeno. En psiquiatría no se puede replicar el fenómeno, por lo tanto, el método es observación, interpretación, y nueva observación. Método comprensivo: tiene un fundamento psicológico. En este caso hace valer para el diagnóstico psiquiátrico, el hecho de que, las vivencias, las conductas y las expresiones del paciente sean comprensibles o no. Jasper distingue dos formas de comprender: 1. Comprensión dinámica o genética: persigue la captación de motivos. Si el motivo que determinó la conducta del paciente es psicológicamente comprensible, no es psicótico. En cambio, si el motivo de la conducta del paciente en psicológicamente incomprensible, es psicótico. 2. Comprensión estática o fenomenológica: trata de aprehender los modos de vivenciar y sobre todo ciertos elementos constitutivos de la vivencia. Si al analizar la vivencia del paciente se nos hace comprensible psicológicamente, como algo que nosotros hubiéramos sentido de manera similar ante la misma circunstancia no es una vivencia psicótica. Si la vivencia que relata el paciente nos es extraña e incomprensible, es psicótica. Gruhle definía la comprensión como un proceso intuitivo, que requiere pericia. La discusión se plantea en si la vivencia de otro puede ser experimentada como propia, o si en cambio la vivencia de otra persona puede ser solamente representada. Para la psiquiatría alemana la anormalidad psíquica cuantitativa sería psicógena, por lo tanto, sería psicológicamente comprensible como continuidad histórica en la vida del individuo, se describe en la patología como una Reacción un Desarrollo y correspondería nosográficamente a la neurosis, las reacciones vivenciales, las psicopatías y las deficiencias mentales. La anormalidad psíquica cualitativa, sería psicológicamente incomprensible, se describe como un quiebre en el acontecer histórico vital del individuo. Se los representa en psicopatología como Fase o Brote y se distribuye en las psicosis endógenas y exógenas Método Analítico-Existencial: el método de Binswanger, se apoya en la influencia filosófica de Husserl, Heidegger, Buber y Kierkegaard. Análisis existencial significa descubrir el autodescubrimiento humano, pero en vez de tomar como punto de partida una psyche aislada o una subjetividad psicofísica, el análisis existencial parte de una estructura englobante del ser-en-el-mundo. Binswanger intento utilizar la fenomenología de E. Husserl para aplicarla a la psicopatología. El análisis existencial pretende llegar a un nivel de interpretación más profundo que el psicoanálisis, busca analizar el sentido del fenómeno partiendo del fenómeno mismo, no se pregunta por las condiciones fácticas de las que aparece, sino por las condiciones esenciales Fenomenología Clínico-Descriptiva: se debe a los aportes de Kurt Schneider especialmente en un sector de la vida afectiva y se basa en la estratificación de los sentimientos de Max Scheeler. Minkowski decía que las influencias filosóficas de su obra EDITORIAL SCIENS // 3
