Análisis de los síntomas en psiquiatría desde los clásicos a la actualidad. Dra. Norma Derito

Mariano José

Mariano José Scolari fueron Husserl, Bergson y Scheeler y en psicopatología se había inspirado en su maestro Bleuler. Martin Heidegger desarrolla la concepción de la existencia como un “ Estar- en-el-Mundo”. Martín Buber habla de la noción de “Encuentro” entre el “Yo” y el “Tú”, la relación interhumana por excelencia. Con esta ideología, consideraban al hombre enfermo como una transformación del “Estar-en-el-Mundo”. El método fenomenológico como fiel recolección de lo experimentado por el enfermo, fue introducido por Jaspers con el fin de describir con el mayor rigor posible las vivencias del enfermo (psicología descriptiva de las manifestaciones de la conciencia). La finalidad es extraer las significaciones esenciales y las estructuras básicas (esencias) de los síntomas. El análisis existencial investiga biográficamente los modos de existencia del enfermo. La fenomenología investiga las experiencias subjetivas del enfermo. Es obvio que el campo de acción del análisis existencial es mucho más amplio que el de la fenomenología, pero nace de esta. Jaspers es el creador del método fenomenológico estático. Minkowski lo perfecciona. También son importantes los estudios de Von Gebsatell y Straus en síntomas obsesivos y los de Tellembach sobre la depresión usando la fenomenología antropológica. En las obras de Gruhle, K. Schneider y Lopez Ibor se pueden encontrar las mejores descripciones clínico-fenomenológicas que analizan la vivencia desmembrada, y utilizan también la fenomenología antropológica de tipo estructural o genético que impone la reconstrucción intuitivo-reflexiva de la historia vivencial interna. La fenomenología categorial: se ocupa de explorar el modo experimental del enfermo, las categorías fenomenológicas y existenciales básicas, sobre todo la espacialidad y la temporalidad (Von Gebsatell). La crítica a la fenomenología es que está cargada del subjetivismo del psiquiatra; pero debemos también reconocer que la totalidad del hombre no es asequible al conocimiento empírico. Otra crítica es la de Rumke (1954) que dice que la descripción de un fenómeno, ni es el fenómeno, ni permite captar la totalidad del fenómeno. Se conoce a través de la intuición-reflexión (intuición= Intueri= visión). Es el conocimiento inmediato y directo del objeto, conocimiento que es relativamente perfecto. La aprehensión de la esencia solo puede tener lugar por la intuición (Husserl). Conrad aplicó la psicología de la forma a los estudios psicopatológicos. De esta manera trata de superar la escisión sujeto-objeto, hombre-mundo. La configuración del mundo es lo primero que aparecería en la superficie de contacto entre el sujeto y el mundo objetivo. Hombre-Mundo, dependen recíprocamente, el modo en que dependen modela el mundo configurado. El método de Conrad para describir las psicosis esquizofrénicas es una descripción fenomenológica iluminada por la teoría de la forma. Este método fenomenológico formal tiene una concepción globalista. Es una exploración fenomenológica de la configuración del campo vivencial (teoría del campo de Kurt Lewin). Teoría etiológica La etiología se centra en el estudio de la causalidad. Obedece a las reglas de la investigación científica, obteniendo respuestas causales. Estudios actuales de las causas a partir de las cuales se desarrollan ciertos trastornos mentales, los que llamamos orgánicos, dado que responden al método científico, se sabe que poseen una etiología clínica identificable, tratable o no (ej. Psicosis epiléptica aguda, enfermedad de Alzheimer, etc.). Para ello hoy contamos con herramientas de investigación valiosas: la genética, la epigenética, los estudios neuroanatómicos y neurofuncionales, las baterías de test neurocognitivos. Con respecto a las que hoy seguimos llamando psicosis endógenas o funcionales, en las que, ya no hay duda de que también son trastornos orgánicos del cerebro. A la vista actual, parecerían de origen multifactorial. Con respecto a las grandes psicosis, la teoría genética es la que más frutos ha dado, pero una cosa es el genotipo que predispone a alguna de estas enfermedades, y otra cosa es la expresión fenotípica de las mismas, en las que seguramente influyeron factores epigenéticos alterados, a veces por el medio ambiente, otras por alteraciones influidas por los sistemas inmunológicos, endocrinos, traumáticos, metabólicos, lo que llevaría a un trastorno del neurodesarrollo con consecuencias posteriores. Aún queda también un largo camino por recorrer. El método científico permite transformar los datos fácticos (la descripción de los hechos) en un sistema coherente e inteligible de ideas. Parte de la observación del hecho al desnudo descompone la realidad artificialmente para componerla luego en forma coherente a partir de la creatividad del científico. La psiquiatría experimental es exigua, los psiquiatras no podemos reproducir experimentalmente los hechos: Ciencia = Observación >> Interpretación >> Experimento. Psiquiatría = Observación >> Interpretación >> Observación La psiquiatría dispone de dos métodos de observación: • Sensoperceptiva = (Explicación). • Fenomenológica = (Comprensión). 4 // EDITORIAL SCIENS

Editorial Sciens Taxonomía Es la ciencia que estudia métodos y fines de las clasificaciones generalmente científicas. En la clasificación de los seres vivos se encuadran en categorías como: orden; familias; filogenia; clases; orden; familia; género y especie. La taxonomía se aplica en la clasificación de los trastornos mentales, lo que llamamos nosología psiquiátrica. Ya mencioné que los manuales estadísticos han establecido clasificaciones basadas en sistemas operativos, pero este sistema deja de lado una cantidad de factores que pertenecen especialmente al contexto del enfermo, que puede llevar a un error diagnóstico. Las clasificaciones de los autores que se basaron en diferentes teorías carecen aún de demostración científica devienen de la observación, pero todas tienen un quantum de valor, y considero todas se deben conocer y tener en cuenta a la hora de diagnosticar un trastorno mental. Un determinado complejo sintomático puede encuadrarse en cualquiera de las nosologías psiquiátricas existentes, aún las más clásicas. Creo que la clasificación de Leonhard intento ir por ese camino, hablando de formas puras, formas mixtas, subformas, pero aún falta un largo recorrido para corroborar científicamente estos intentos, aunque la neuroimagen nos lleva por una interesante vía de investigación. Patogénesis Según la Real Academia Española, es parte de la patología que estudia cómo se originan y desarrollan las enfermedades. La patogénesis o patogenia es el proceso por el cual se despliega una enfermedad o trastorno. Puede incluir factores que contribuyen no solo a la aparición de la enfermedad o trastorno, sino también a su progresión y mantenimiento. En psiquiatría, cuando nos referimos a enfermedades orgánicas o funcionales, hablamos de los conocimientos que hemos adquirido respecto del funcionamiento cerebral y de las sustancias que intervienen en los procesos bioquímicos y bioeléctricos, a partir de la llegada de los psicofármacos. Por ejemplo, sabemos cuál es la alteración de neurotransmisores y receptores que acontecen en la aparición de un trastorno depresivo endógeno, lo que no sabemos aún es la causa que lo origino, ni el momento exacto en el que esto ocurrió. Por eso afirmamos que tratamos síntomas y no enfermedades, podemos mejorar la manifestación de los síntomas con psicofármacos, que intervienen regulando las sustancias alteradas, neurotransmisores, receptores, pero no podemos aún evitar la causa del desorden, porque no la conocemos. Las nuevas herramientas para estudiar el cerebro, desde la genética a la neuroimagen, pasando por las técnicas de neuromodulación, van incrementando nuestro conocimiento de la patogenia de las entidades psiquiátricas, ello colabora sin duda al tratamiento temprano y eficaz de muchos de los cuadros psiquiátricos, pero lamentablemente, los más invalidantes son los que nos presentan mayores desafíos. Entiendo que las herramientas actuales, nos permitirán con el correr del tiempo, desentrañar el misterio de las enfermedades mentales endógenas, aunque su origen sea pluridimensional y de hecho muy complicado, tanto como lo es la conducta humana para desentrañar. De la crisalida a la mariposa Por lo antedicho es que debemos entender que el lenguaje de los síntomas ha quedado obsoleto, desde el siglo XIX, no ha habido cambios en la nominación de los síntomas, a pesar de los cambios culturales y nuevos conocimientos científicos que han abonado la psiquiatría. Nuevas formas de entender las enfermedades mentales, la introducción de los psicofármacos que han cambiado el destino del enfermo mental. Las herramientas aportadas por la genética, epigenética, estudios neurofuncionales, neuroanatómicos la neuroimagen funcional, nos permiten ahora tener una visión integral de la psicopatología. Luego no es posible qué ante estos cambios, no haya un cambio de paradigma en la nominación de los síntomas de las enfermedades mentales. La visión integradora que hoy podemos tener de los complejos sintomáticos, nos pueden llevar también a cambios en los diagnósticos, si bien es cierto que algunos han ido adquiriendo nuevos nombres. La antinomia “orgánico” versus “reactivo”, se va borrando ante la realidad de que genoma, epigenética, influencias ambientales, cambios culturales, historia personal, se influyen una a otras produciendo cambios permanentes que van desde la determinación del genotipo a la flexibilidad en la expresión del fenotipo. Que gracias a la flexibilidad neuronal el individuo va cambiando su conducta, desde la autorreflexión sobre sí mismo, hasta la interacción social, a través del devenir de su existencia. El individuo es el mismo desde que nace hasta que muere, pero como la crisálida se convierte en mariposa, esa misma persona va cambiando evolutivamente a lo largo de toda su existencia a partir de las experiencias conscientes que le toca vivir, las resuelva o no, cambia dinámicamente, para bien o para mal. El cerebro, así como el devenir de la vida de una persona son dinámicos, cambiantes, evolucionan, maduran se transforman en mariposas y mueren. Son el mismo a través del tiempo, pero no igual a sí mismo en todas las etapas, porque madura y muere. En todo ese trayecto es un mismo individuo, pero no la misma persona que va cambiando en la expresión de su cuerpo y su conducta según sus experiencias y su forma de envejecer. Pero siempre funcionando en una integridad monista. La pregunta sería, es el individuo consciente de esta evolución, cambio permanente siendo siempre el mismo. Yo me atrevería a decir que no siempre, no todos los individuos, porque las variaciones de una personalidad a otra, de una capacidad intelectual a otra son infinitas, eso hace diferentes la posibilidad de cada uno de, simplemente conocerse a sí mismo, según el decir de Sócrates. Tarea muy bien abonada por la teoría y la técnica freudiana. No tenemos que olvidar que no todas las experiencias internas y externas que vivimos son EDITORIAL SCIENS // 5