HASerra // Antibióticos en el que la droga resultaba ser no inferior a la terapia con vancomicina en bacteriemia y endocarditis derecha ocasionada por cepas de VISA y SAMR, pero superior en cuanto a tolerancia (menor daño renal). Como hoy día, la daptomicina es el único bactericida que no exhibe tolerancia frente a S aureus (ver figura 2 e hiper-resistencia a la vancomicina en el capítulo anterior), se usa además como tratamiento empírico de primera elección en pacientes críticos con disfunción renal y/o sospecha de bacteriemia o con infección hospitalaria en medios donde la prevalencia de cepas de S aureus con CIM a vancomicina Figura 2. Algoritmo general propuesto para la elección antibiótica para el tratamiento empírico de una infección probable por S aureus. Modificado de Mensa J y col. 1. Antecedentes de infección o colonización por SAMR. 2.Presencia de dos o más factores de riesgo de colonización por SAMR: - Ingreso hospitalario en el último año de procedencia desde un centro geríatrico o sociosanitarien zona emdémica o de alta prevalencia del microirganismo. - Tratamiento con una quinolona dentro de los 6 meses previos. - Insuficiencia Renal Crónmca en program de diálisis. Edad superior a los 65 años 3. Prevalencia de SaMR en la unidad/centro donde yace el paciente de más de 10% (en función de datos previos). 4. Alergia (especialemente anafilaxia) a los ß-lactámicos. No a todos los criterios Si a uno o más criterios 1. Criterios de sepsis grave o shock séptico. 2. Prevalencia de SAMR con CIM a vancomicina = 1, 5 mg/L de más del 10% o tratamiento previo con el glicopéptido. 3. CICr ‹ 50 mL/min o tratamiento con drogas potencialmente nefrotóxicas. No a todos los criterios Si a uno o más criterios Cefalotina IV 0,5-2 g c/6h o Imipenem-cilastatina IV 0,5-1 g c/6-8 h Vancomicina IV 1 g c/12h Monitoreo a la 3ra dosis obtener un valle entre 15 y 20 mg/L Daptomicina IV 6mg/kg c/24 h Revisión a las 48 horas según cultivos y antobiograma Si S aureus es sensible Si es SAMR CIM vancomicina ≤ 1mg/L CIM vancomicina ≥ 1,5 mg/L Cefalotina IV 0,5-2 g c/6h o Imipenem-cilastatina IV 0,5-1 g c/6-8 h Vancomicina IV 1 g c/12h más monitoreo básico Daptomicina IV 6-10 mg/kg c/24 h (según tipo y severidad de la infección)
1 mg/L, es significativa o no se conoce, como tratamiento dirigido contra infecciones por SAMR identificado cuya CIM para vancomicina es > 1 mg/L y en pacientes con infecciones por S aureus en los que esté contraindicada la vancomicina por disfunción renal. La dosis IV para infecciones de piel y partes blandas es 4 mg/kg y para bacteriemia, de 6-8 mg/kg (dosis que puede incrementarse a 10 mg/kg en caso de vegetaciones endocárdicas). Se aplica en infusión lenta (no menos de 30 minutos) una vez por día. En pacientes con ClCr entre 10-30 mL/min) la dosis es igual, pero se administra cada 2 días; mientras que en pacientes con ClCr < 10 mL/min o bajo hemodiálisis la dosis no debe superar los 6 mg/kg y se administra cada 2 días o después del procedimiento dialítico. Colistina y Polimixina B Las polimixinas son una mezcla de 5 compuestos (polimixinas A, B, C, D y E) de los cuales sólo se emplean, una vez purificadas, la B y la E, siendo esta última la colistina. Se trata de decapéptidos de alto pm conformados por 6 diaminobutiratos (Dab) básicos (que a pH fisiológico se hallan en forma catiónica), 2 aminoácidos hidrófobos y 2 treoninas (Thr) polares neutras. El Dab 4 se une con el extremo C-terminal de la Thr 10, cerrando un gran anillo con una parte polar y otra apolar. Como la forma base no es apta para su administración, las polimixinas se preparan en forma de sulfato disociable que conserva la forma catiónica o como prodrogas fijando 5 metan-sulfonatos sódicos que presenta una forma aniónica; los últimos son menos potentes, pero más estables y seguros para su uso sistémico. Farmacodinamia Mecanismo de acción: Las polimixinas son antibióticos bactericidas que operan a bajas concentraciones en cualquier fase del desarrollo bacteriano, propiedad claramente distintiva de las polimixinas frente a otros bactericidas que sólo actúan en la fase de crecimiento logarítmico. Por otro lado, son activas únicamente sobre un grupo grande de gérmenes Gram negativos aerobios. Estos fármacos por pm y cargas no pasan por las porinas y ejercen su acción directamente desde el medio extracelular. Se unen a la membrana externa y desencadenan una lesión irreversible que culmina con la muerte bacteriana. Su blanco en la misma es el lípido A, parte central del lipopolisacárido o LPS. El LPS es el componente más abundante de la membrana externa de los Gram negativos y a la vez su principal endotoxina (esto explica por qué su espectro se limita a los Gram negativos); se trata de un material de protección e infectividad compacto y céreo que apunta hacia afuera. Está constituido por tres partes, el lípido A, el núcleo y el antígeno O (figura 3). El lípido A es un glicofosfolípido que forma el centro de la monocapa más externa. El núcleo está conformado por varios glúcidos ácidos, los Kdo, unidos al lípido A. Finalmente, el antígeno O, constituye la región periférica y es un polisacárido ramificado símil glicocalix, muy variable en composición según las especies. Como policationes las polimixinas desplazan al Ca 2+ y Mg 2+ unidos al LPS y acceden rápidamente al lípido A al que se fijan por sus cargas positivas (figura 4). La relación estequiométrica polimixina-LPS parece ser 2:1 y se forman interacciones reversibles Dab-fosfatos y Dab-Kdo que pueden ser anuladas por altas 101
