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Antibióticos que actúan sobre la síntesis proteica. Luciana Roperti Deguisa, Juan C. Fernández, Héctor A. Serra

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Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas que actúan durante todo el ciclo celular bacteriano. Lamentablemente, poseen un estrecho rango terapéutico, lo que determina la necesidad de adecuar sus dosis para evitar efectos tóxicos. El primer miembro de este grupo fue la estreptomicina, aislada en 1944 a partir una cepa de Streptomyces griseus; por ser el primer antimicrobiano activo frente a M tuberculosis, le valió a su descubridor S. Waksman el premio Nobel en 1952. Posteriormente se aislaron la neomicina del S fradiae, la kanamicina del S kamamyceticus, la paromomicina del S rimosus y la tobramicina del S tenebrarius. A partir del actinomiceto Micromonospora purpurea, se aisló la gentamicina y posteriormente del Minyoensis, la sisomicina.

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HA Serra // Antibióticos sorben a través de las serosas. Los mecanismos implicados serían la inhibición de la liberación de acetilcolina por disminuir la entrada de Ca 2+ (los aminoglucósidos se comportan como el Mg 2+ ) y el bloqueo de los receptores nicotínicos postsinápticos. El bloqueo neuromuscular no se antagoniza con anticolinesterásicos y se potencia si se usan concomitantemente curares o si el paciente sufre miastenia gravis. La administración de Ca 2+ revierte el efecto, pero no debe usarse por ser de corta duración; por ello es posible que el paciente necesite de asistencia ventilatoria mecánica hasta que el organismo depure el aminoglucósido. El bloqueo neuromuscular es mayor con neomicina (pero el riesgo es mínimo pues no se emplea por vía parenteral) y estreptomicina, es intermedio con gentamicina y tobramicina, es menor con kanamicina y nulo con netilmicina. ~ Tubo digestivo: Se ha descripto para la neomicina síndrome de malaabsorción y se relaciona con atrofia de las microvellosidades del intestino delgado y alteración en la absorción de D-xilosa. Las alteraciones bioquímicas son frecuentes y aparecen aún con dosis bajas; por el contrario, el síndrome clínicamente manifiesto es raro, al igual que la interferencia con la absorción de otros fármacos. ~ Sistema nervioso: Se ha relatado la aparición de escotomas con el uso de estreptomicina. Hipersensibilidad: Se han descripto diversas reacciones alérgicas relacionadas al uso de aminoglucósidos, desde exantema (rash) cutáneo, eritema y fiebre hasta shock anafiláctico. Otra población de riesgo para estas reacciones, además de los pacientes, es el personal de salud que manipula estreptomicina. ~ Embriotoxicidad: Los aminoglucósidos son drogas de alto riesgo fetal (categoría C). El daño renal parece ser reversible, no así la ototoxicidad pudiendo producir sordera congénita. Por ello, su indicación en la embarazada está supeditada a la relación riesgo/beneficio como último recurso. ~ Otras: trombocitopenia, anemia y agranulocitosis. Con las drogas utilizadas por vía oral (neomicina, paromomicina) se describen trastornos digestivos como náuseas, vómitos y anorexia, casi siempre leves y que no requieren la suspensión del tratamiento. Interacciones medicamentosas ~ Farmacocinéticas: Fármacos cuya absorción oral es reducida por la neomicina: Digoxina. ~ Farmacodinámicas: Fármacos que aumentan la nefrotoxicidad de los aminoglucósidos: Vancomicina, cisplatino, anfotericina B, clindamicina, metoxifluorano, foscarnet, ciclosporina, tacrolimus, polimixina, sustancias de contraste iodadas (especialmente la hiperosmolares como ácido iopanoico o iotalamato sódico), diuréticos de asa (ácido etacrínico, furosemida, bumetanida) y cefalosporinas (su potencialidad nefrotóxica se manifiesta casi siempre cuando se administran con los aminoglucósidos). ~ Fármacos que aumentan la ototoxicidad de los aminoglucósidos: Vancomicina, cisplatino y diuréticos de asa. Otros aminoglucósidos administrados previamente (tener presente que la ototoxicidad es acumulativa). ~ Fármacos que aumentan el bloqueo neuromuscular de los aminoglucósidos:

Clindamicina. ~ Fármacos potenciados por los aminoglucósidos: Relajantes musculares periféricos o curares (como se observa con todos, lo ideal es reemplazar al aminoglucósido por otro antibiótico antes de la cirugía y si esto no es posible, reducir la dosis del curare durante la misma), toxina botulínica. ~ Fármacos que reducen la acción antibiótica de los aminoglucósidos: Antibióticos bacteriostáticos como tetraciclinas, macrólidos y cloranfenicol (pues al ser bacteriostáticos frenan el crecimiento bacteriano situación que es requerida por los aminoglucósidos para ejercer su acción; sin embargo, ciertas infecciones como brucelosis o tuberculosis requieren su asociación con alguno de los mencionados, pues se ha observado potenciación). ~ Fármacos que potencian la acción antibiótica de los aminoglucósidos: Antibióticos bactericidas como ß-lactámicos o vancomicina (esta interacción adquiere importancia en el tratamiento de infecciones por enterococos, S viridans o P aeruginosa). Interacciones con la flora productora de vitamina K: Neomicina (al reducir la flora intestinal productora de vitamina K es capaz de potenciar los efectos de los anticoagulantes orales). ~ Incompatibilidades: Como ya se comentó, un aminoglucósido y un antibiótico ß-lactámico en la misma solución se inactivan al reaccionar estequiométricamente 1:1. Incompatibili- dades similares se presentan al combinar gentamicina con heparina o anfotericina B. Por consiguiente, no deberán mezclarse para su administración, bajo ningún concepto, estos fármacos en el mismo frasco o jeringa. Contraindicaciones Pacientes con hipersensibilidad a los aminoglucósidos, miastenia gravis, lesiones del VIII par, o insuficiencia renal terminal, embarazo y lactancia. La neomicina también está contraindicada en la obstrucción intestinal. Indicaciones, dosis y vías de administración Como en otros capítulos, la información aquí volcada no pretende reemplazar los criterios terapéuticos establecidos y se halla en continua revisión. En principio, estas drogas no deben emplearse solos como terapia empírica; pero por su eliminación pueden usarse como monoterapia de infecciones urinarias siempre y cuando se documente la sensibilidad del germen (aunque muchas veces son de segunda opción ante otros antibióticos más cómodos y seguros). De los aminoglucósidos comercializados en nuestro país, sólo se usan por vía IV e IM la gentamicina y la amikacina; la estreptomicina se emplea únicamente por vía IM por el problema comentado con las proteínas séricas (precipitación-coagulación), y la neomicina y la tobramicina se usan en forma local. La gentamicina se emplea para infecciones sistémicas severas por enterobacterias y P. aeruginosa sensibles. Se asocia con antibióticos ß-lactámicos o glicopéptidos para el tratamiento de la endocarditis infecciosa por S viridans, E faecalis, Staphylococcus spp o Corynebacterium spp; con amoxicilina para la profilaxis de la endocarditis en pacientes de alto riesgo sometidos a maniobras genitourinarias o gastrointestinales y para las infecciones por L monocytogenes; con ß-lactámicos antipseudomonas para tratar infecciones por dicho germen, y con tetraciclinas para tratar la brucelosis. La gentamicina se 131

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