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HA Serra // Antibióticos Tabla 5. Propiedades farmacocinéticas de las tetraciclinas sistémicas. Droga Vía de administración Bd (%) Tmax (h) Vd (L/kg Unión proteica (%) t½ (h) Droga activa en orina (%) Eliminación biliar (%) Remoción por hemodiálisis Tetraciclina Oral 70 2-4 1,5 50-65 8 50-60 40-50 escasa Limeciclina Oral 99 3 1,5 45 8-10 35 >50 escasa a nula Doxiciclina Oral 93 2-3 1,3 82-93 18 20 65-80 nula Minociclina Oral 99 2 1 75 13-17 5-12* 35-40 nula Tigeciclina IV -- fi 7-9 70-90 38-46 20-30 60-80 nula Referencias: fi, fin de la infusión. * sufre mayor metabolismo que doxiciclina y tigeciclina, por ello aparece muy poca droga activa en orina incidencia o severidad de las superinfecciones intestinales con doxiciclina que con las otras tetraciclinas, lo que podría explicarse porque parte de la doxiciclina aparece en heces en forma de quelatos inactivos. Más frecuentes, pero de menor gravedad son las superinfecciones orales y vaginales por C albicans. Las superinfecciones sistémicas, en general micosis, se observan más frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos. Irritación local: Las tetraciclinas son altamente irritantes para el tubo digestivo, pudiendo producir desde anorexia, malestar gastrointestinal, náuseas y vómitos, y cuadros más severos como úlceras esofágicas (más frecuentes con doxiciclina). Las inyecciones IM son muy dolorosas y, por vía IV, pueden producir flebitis (incluso tigeciclina si no se infunde lentamente y usando una vía profunda). Acciones sobre el hueso y dientes. Embriotoxicidad: Las tetraciclinas tienen alta afinidad por los tejidos calcificados, donde se concentran. Allí, su acumulación puede producir trastornos del desarrollo óseo en fetos y niños (aun cuando la máxima evidencia proviene de estudios en animales donde se observaron malformaciones óseas francas), hipoplasia y pigmentación del esmalte dental, y alteraciones ungueales (onicólisis y pigmentación). Por esto están contraindicadas en el embarazo (categoría D), durante la lactancia y en niños menores de 8 años. Esta contraindicación es absoluta, pues, casi siempre es posible encontrar un antibacteriano alternativo. Hepatotoxicidad: Se han descripto lesiones hepáticas de diversa intensidad, desde ictericia leve hasta necrosis hepática con severo déficit funcional. La tetraciclina y la oxitetraciclina parecen ser las menos hepatotóxicas ya que no sufren metabolismo. Los desencadenantes podrían ser la toxicidad mitocondrial inducida por estos antibióticos (pues inhiben la síntesis proteica de las organelas) o en el caso de la minociclina, la génesis de algún metabolito hepatotóxico. Las embarazadas constituyen el grupo de mayor riesgo para esta reacción adversa, tal vez por el incremento de la capacidad metabólica del órgano durante el embarazo, motivo extra para contraindicar su uso durante el mismo. Nefrotoxicidad por tetraciclinas envejecidas: Las tetraciclinas al envejecer se trans-
formanespontáneamente en 4-epitetraciclinas, sustancias nefrotóxicas que producen un cuadro muy similar al síndrome de Fanconi con acidosis tubular renal. Por ello, las tetraciclinas no deben utilizarse una vez alcanzada la fecha de vencimiento. Es importante tener presente que la fecha de vencimiento es válida mientras el medicamento se encuentra en su envase original no abierto; por lo tanto, es importante indicarle al paciente que una vez terminado su tratamiento tire el sobrante antibiótico y que jamás utilice una tetraciclina que tiene en su casa desde tiempo atrás, incluso las cremas, porque puede estar vencida. Hipersensibilidad: Si bien no son comunes, pueden observarse rash, urticaria y, raramente, reacciones anafilácticas. Reacciones cutáneas: Puede observarse fotosensibilidad ante la exposición solar con eritema y lesiones ampollosas símil quemaduras; es más frecuente con doxiciclina y demeclociclina pues muestran mayor depósito dérmico que otras tetraciclinas. Se ha descripto una exacerbación del cuadro en pacientes que padecen lupus eritematoso sistémico y que recibieron limeciclina. Hipertensión endocraneana benigna o pseudotumor cerebral: Se debería a la mayor producción de líquido cefalorraquídeo y se manifiesta por cefalea acompañada o no de estado nauseoso y cierta fotofobia. Se recomienda la suspensión del tratamiento ante la aparición de estos síntomas. Trastornos vestibulares: Se han descripto con minociclina y son reversibles, consisten en mareos y nistagmo. Alteraciones musculares: Pueden producir debilidad muscular y por ende, no se recomienda el uso en pacientes con miopatías o miastenia gravis. Alteraciones hematológicas: Se observan asociados a tratamientos prolongados con tetraciclinas y consisten en leucocitosis, aparición de linfocitos y granulocitos atípicos, y púrpura trombocitopénica. Uremia prerrenal (acciones antianabólicas): Como se dijo las tetraciclinas suelen comprometer la función mitocondrial pudiendo alterarse el ciclo de la urea y la fijación de nitrógeno; si adicionalmente la función renal de los individuos que reciben tetraciclinas está algo disminuida, puede desencadenarse un cuadro urémico por acumulación de compuestos nitrogenados y probablemente encefalopatía. La doxiciclina es la que menos puede provocarla. Diabetes insípida nefrogénica: La demeclociclina produce una falta de respuesta del riñón a la hormona antidiurética, pudiendo observarse diabetes insípida nefrogénica. Debido a esta reacción adversa, la demeclociclina casi no se usa como droga antibacteriana, sino como uno de los tratamientos del síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética. Interacciones medicamentosas Farmacodinámicas: A nivel de la acción antibiótica de las tetraciclinas: Los antibióticos bactericidas ven reducida su acción al ser administrados junto a los bacteriostáticos, sin embargo, en la brucelosis la asociación con aminoglucósidos potencia el efecto antimicrobiano. Las tetraciclinas y el cloranfenicol presentan sinergismo de suma in vitro, aunque no existen evidencias que tenga utilidad clínica. Los glucocorticoides sistémicos, por sus efectos inmunosupresores potencian la aparición de superinfección. 157
