Capitulo 6

duda de la importancia

duda de la importancia del consentimiento informado, con todo, existe una gran controversia sobre lanaturaleza y la posibilidad de un consentimiento informado. Sin embargo, prevalece de manera muy generalel acuerdo de que el procedimiento debe constar de tres elementos: información, comprensión yvoluntariedad”(http://www.bioeticayderecho.ub.edu/archivos/norm/InformeBelmont.pdf).Se suele comprender al consentimiento informado como un proceso de decisión compartida que involucrade manera fundamental tanto al médico como al paciente (Salles, 1998). La búsqueda de un consentimientoválido implica, no solo ofrecer información sino intentar que se logre la comprensión de los aspectos mássignificativos de las propuestas realizadas, ofreciendo la descripción apropiada de las acciones a realizar yde sus consecuencias probables. Esto puede resultar difícil cuando las capacidades de un paciente paracomprender, y consentir o rechazar una propuesta, son muy limitadas o se encuentran temporal odefinitivamente disminuidas como consecuencia de la enfermedad, la edad u otros factores (Costas, 1996).En los casos de internaciones involuntarias (Ley 26.657), el riesgo cierto e inminente es sobre la posibilidadde que la persona se dañe a sí misma u a otra persona. En estos casos no está en condiciones de consentir.Pero una vez estabilizada corresponde informarle sobre su situación, tratamiento y solicitar nuevamente elconsentimiento.Autonomía vs Autonomía relacional: La autonomía se asocia con la autodeterminación, con la capacidad deautogobierno, y se fundamenta en los mandatos de respeto hacia las personas y de no interferencia. Sedistingue la autonomía como capacidad de los individuos y la autonomía como una propiedad de susacciones (Salles, 1998). Se trata de acciones que son: 1) intencionales; 2) con comprensión o conocimiento;3) sin influencia o control externo (Costa, 1996).A diferencia de la concepción individual de autonomía, es necesario introducir el concepto de autonomíarelacional acuñado desde la teoría feminista. Mackenzie propone que el ejercicio de la autonomía no solorequiere capacidad, sino también estatus social que permita su práctica (Buedo, 2022). Es decir, laconcepción relacional de la autonomía conlleva intrínseca la necesidad de evaluar y poner en consideraciónlos contextos donde las personas conforman sus vínculos y desarrollan sus vidas. Qué circunstanciassociales, económicas, sanitarias y culturales atraviesan sus realidades y enmarcan sus contextosrelacionales. (Interdependencia)E. ObjetivosObjetivo general●Indagar/Conocer los factores que inciden en el desanclaje de la vida cotidiana de las personas conpadecimientos mentales.Objetivos específicos● Describir posibles modalidades de abordaje ante situaciones problemáticas complejas que sepresentan diariamente en la guardia de salud mental.● Indagar acerca de las estrategias de intervención que permitan evitar las reinternacionesfrecuentes.F. Discusión del caso aplicado a la práctica profesionalPara este trabajo tomamos como referencia la situación de Juan porque nos resulta representativade muchas otras situaciones similares que se presentan en el servicio de guardia que requieren unainternación por salud mental.Como se dijo anteriormente para que se decida una internación por salud mental debe haber riesgocierto e inminente. El riesgo para sí se suele relacionar principalmente, a los intentos de suicidio. Sinembargo, se evalúan otras variables a la hora de decidir, tales como la contención socio-familiar,antecedentes personales y familiares, si se encuentra bajo una descompensación psicótica, la intensidadde la “ideación suicida” o las “ideas de muerte”, entre otras. Otros factores que configuran el riesgo “parasí”, son los estados depresivos severos. En especial, algunos pacientes suspenden actividades básicascomo, por ejemplo, la ingesta de alimentos. También los estados maníacos y paranoides constituyen un“riesgo para sí” ya que en estas situaciones los sujetos suelen desgastar sus vínculos, perder sus trabajosy hacer mal uso de sus posesiones, a partir de interpretar la realidad de forma errónea. En estos casos, elriesgo deja de ser físico convirtiéndose en “riesgo moral”. El “riesgo para terceros” implica conductas queTrabajo social en la urgenciaEDITORIAL SCIENS

atenten contra otras personas. En general, se trata de conductas paranoides, ya que se considera que elpaciente podría hacerle daño a quienes en su delirio son sus agresores (Mantilla, 2010).Siguiendo con Mantilla (2010), uno de los objetivos comunes a las internaciones en salud mental esque se produzca “un movimiento subjetivo”, modificar el lugar del sujeto en tanto lugar simbólico. De igualmodo, es preciso que, dentro de este proceso de búsqueda de implicación subjetiva, no se desdibujen losescenarios sociales en los que ocurren las internaciones. Los pacientes suelen estar implicados ensituaciones de violencia, vulneración de derechos, abandonos y carencias tanto afectivas como materiales.Sería una concepción reduccionista, realizar el llamado a la implicación subjetiva por fuera de losdeterminismos socioculturales.Teniendo en cuenta la descripción de cada una de las internaciones de Juan, se evidencia que sibien los cuadros estrictamente psiquiátricos que dieron lugar a las mismas son similares (sintomatologíapsicótica, consumo de sustancias, conductas auto/heteroagresivas), es claro como los lazos sociales sefragilizan y su situación socioeconómica y habitacional se precariza a pasos acelerados. En su primerainternación ingresa acompañado por su madre y residiendo en un ámbito familiar, en un inmueble conacceso a servicios básicos. En las siguientes internaciones su situación social empeora y los próximosingresos serán en soledad, desvinculado de su familia de origen y en situación de calle, y luego se sumanlos conflictos con la ley debido a conductas delictivas generando mayor exclusión social.En este sentido entendemos que la situación de riesgo cierto e inminente en la que Juan seencuentra resulta fuertemente influenciada por el contexto social en el que está inmerso. La evaluaciónsocial permite identificar el deterioro de su red de apoyo socio familiar, la falta de recursos institucionalesalternativos, la extrema precariedad de sus condiciones materiales de vida que incrementan y agudizan sumalestar.Juan tiene una larga trayectoria en uso y consumo de sustancias psicoactivas que se fue tornandoproblemático. Las sustancias psicoactivas se caracterizan por la dependencia de la inmediatez y laprevisibilidad de sus efectos. A lo descrito se suma que se encuentra en situación de calle caracterizado porla búsqueda de satisfacciones inmediatas, donde prima el vivir día a día. Por lo tanto, teniendo en cuentaesta lógica de la inmediatez, la guardia con su flexibilidad y disponibilidad constante de atención se tornaun lugar al cual recurrir.A fin de analizar la situación de Juan resulta necesario introducir el concepto de vulnerabilidad encapas (Luna, 2008). Este permite reconocer aquellas circunstancias que potencialmente pueden dañar aciertas personas sin que estas se transformen en permanentes, ni deslegitimar al sujeto que la padece. Lavulnerabilidad es entendida como dinámica, en relación con el contexto y con las relaciones específicas deun momento dado para una persona dada (Buedo, 2022). Este concepto se diferencia de la metáfora de laetiqueta (Della Vedova, 2021) según el cual se considera a la persona como vulnerable cumpliendo un rolnormativo homogeneizador. La teoría de las capas de la vulnerabilidad es flexible y permite trabajar desdela singularidad y del contexto en que se encuentra la persona. En el caso de Juan podemos mencionarvarias capas de vulnerabilidad: su red socio familiar dañada, su padecimiento mental, el estar en situaciónde calle, sus conductas delictivas. Es imprescindible diferenciar cuáles de estas capas tienen efectocascada, esto es, las capas que poseen un efecto dominó y son capaces de estimular la aparición de nuevasvulnerabilidades (Luna, 2019). La primera capa que surge como cascada es la desvinculación con su familiade origen que trajo aparejado su desalojo de la vivienda familiar, esta situación no le permitió tener un lugarfijo donde alojarse, alimentarse, asearse, tener acompañamiento en la realización de un tratamientoambulatorio y tener la posibilidad de participar en actividades que le brinden herramientas para lograr unamayor autonomía.Ante cada momento de crisis y extremo malestar, Juan toma a la guardia como principal lugar dereferencia para su atención. Diferenciándose de otras instituciones u otros dispositivos como consultoriosexternos u hospital de día, los cuales presentan encuadres diferentes con ciertos límites para la atención.La guardia suele alojar la demanda de Juan acotada al momento de la evaluación, y en los casos enlos que su situación se complejiza la internación aparece frecuentemente como la única alternativa posiblepara alojar su padecimiento.Durante el desarrollo de sus internaciones dadas las características del caso anteriormente descritas,dificulta el armado de una estrategia para su alta y egreso. Es en este punto cuando se deben buscarrecursos y dispositivos para la continuidad del tratamiento “desde afuera”.Las políticas públicas para personas en situación de calle con padecimiento mental se encuentrancentralizadas, son escasas y de difícil acceso. El sistema de salud está fragmentado y continúa funcionandoTrabajo social en la urgenciaEDITORIAL SCIENS