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MNC Derito // Urgencias en Psiquiatría. Psicosis endógenas agudas 6 - flexibilidad cérea. 7 - obediencia automática. Igualmente para el DSM-IV (1994) de la American Psychiatric Association, con el Nº 295.20 siguen incluyendo a la catatonía en el círculo esquizofrénico, tanto a las formas agudas como crónicas y exigen para el diagnóstico de esquizofrenia catatónica, primero el diagnóstico de esquizofrenia. Además, ya no mencionan más, que la catatonía sea actualmente rara en Europa o en USA como se opinaba en el anterior DSM-III-R. Finalmente Goldar (1994) remata este concepto diciendo lo siguiente: “...que la catatonía es una reacción cerebral instintiva que pertenece al círculo de manifestaciones espasmódicas en el cual se incluye la histeria y la epilepsia. La reacción catatónica puede aparecer en las más diversas enfermedades del cerebro, como asimismo en los estados de conmoción instintiva. La esquizofrenia, en cuanto proceso, se diferencia esencialmente de la catatonía. Los ataques catatónicos que pueden surgir en los pacientes esquizofrénicos, son reacciones ante el proceso. La esquizofrenia es, en este contexto, solo una de las enfermedades que evocan la reacción catatónica. Por su parte, la intensa actividad neurovegetativa, propia de las respuestas instintivas, condiciona la eventual aparición de manifestaciones malignas durante la reacción catatónica. Catatonía y esquizofrenia pertenecen entonces a categorías distintas. La catatonía es un síndrome agudo, una psicosis transitoria. La esquizofrenia, en cambio, es una alteración constante y progresiva. Una es una reacción, otra una forma de existencia. Mientras la esquizofrenia es lo principal, el ataque catatónico-que puede transitoriamente acompañarla-constituye la reacción ante lo principal. El ataque es siempre algo accesorio, secundario, accidental, satélite, inespecífico...” Clínica del síndrome catatónico agudo Para entender el SNM debemos conocer inicialmente la semiología del SCA. Recordemos a Kahlbaum y a Stauder: se tratan de locuras tensas agudas agitadas o inhibidas. La tensión muscular aguda, rígida y psicótica, esto es, no neurológica, es el concepto inicial. Esta se reduce a cuatro hechos fundamentales: hipercinesia, hipocinesia, acinesia y estupor. En la agitación o hipercinesia catatónica, los pacientes gritan, golpean, quieren huir, corren ciegamente contra las puertas y paredes, atacan a otros pacientes y enfermeras, van de un lado a otro, saltan, revuelven la ropa de la cama, escupen en los platos de comida etc. En ocasión de interrogar a una paciente que sufrió una crisis hipercinética grave, dijo que sintió que todo su cuerpo estaba preso de una agitación e inquietud que no podía controlar y que por ello se había angustiado mucho. Acá la angustia surge como una cuestión secundaria. Al día siguiente la paciente estaba perfectamente bien. La hipocinesia se traduce como pobreza de movimientos que puede llegar hasta la inmovilidad o acinesia, siendo máxima en el estupor acinético. Este cuadro se puede instalar en horas o días, cuando es tan agudo es imposible anticiparlo, pero si cuando es menos rápido, pues el paciente empieza a manifestarse inhibido semejando a un parkinsoniano que deambula como un robot, como un bloque rígido, hasta que un día se queda en la cama, acinético. Acá surgirá un signo notable: el estupor, que se lo puede considerar como un grado máximo de inhibición psicomotríz; acá la paciente permanece con los ojos abiertos, fijos, sin pestañear, y este es el signo, no reacciona 194
ante los estímulos verbales ni dolorosos. El paciente parece indiferente (verdaderamente catatónico) o sufriente (estupor melancólico) o perplejo (estupor perplejo). En la mirada y en la musculatura casi siempre tensa se advierte que el enfermo permanece vigil. Es difícil saber acerca de la claridad de la conciencia de un estuporoso. Cuando éste ha cesado, a veces es posible hablar con el paciente acerca de sus vivencias durante el período de estupor (vivencias alucinatorias complejas, apocalípticas, del fin del mundo, etc.). El estupor puede además aparecer frente a temores súbitos, con gran angustia y pánico (semejante al reflejo de hacerse el muerto de algunos animales). El estupor es de duración variable de horas a días. Simultáneamente aparecen la hipomimia, amimia (o falta de movimientos expresivos) y el mutismo. Cuando examinamos al paciente y buscamos en la flexión del codo o de su muñeca al rigidez, puede surgir otro gran signo de la catatonía: el negativismo que se caracteriza por la tendencia oposicionista, por la cual el enfermo no obedece los mandatos que se le dan, incluso puede hacer lo contrario de lo que le hemos pedido, (negativismo activo: hace lo contrario de lo que se le ordena, negativismo pasivo: no hace lo que se le manda). En el negativismo la motilidad general no está alterada, sino que lo esencial es la contratendencia, en donde al querer flexionarle el brazo este lo retira y se opone, se opone a que le abramos la boca, se opone a que lo levantemos de la cama etc. Una derivación del negativismo es la ambitendencia. Por otra parte el negativismo debe separarse de la contraposición, en la cual apenas hay esfuerzo conativo, sino que todo es ya reflejo. En ella al intentar el enfermo doblar o extender el antebrazo, sobreviene una acción contraria. Una contraposición típica es el síntoma de la cabeza levantada sobre la almohada. En la obediencia automática los enfermos ejecutan las órdenes más absurdas y molestas que reciben. Respecto del negativismo, el paciente puede negarse a hablar, a comer, a vestirse, a salir, etcétera. Cuando sale del negativismo puede decir que no lo dejaban (influencia) o porque no sabe o porque le dolía el estómago, etcétera. Por lo tanto estos síntomas son incomprensibles psicológicamente, no tienen finalidad alguna y pueden desaparecer espontáneamente. Opuesta al negativismo es la tendencia afirmativa o proscinesia, en la cual todo estímulo motor externo conduce automáticamente a su correspondiente movimiento. El enfermo toca y manosea los objetos que tiene a su alcance, esta propensión a tocar y dejar o taquiprensión, no debe confundirse con el reflejo de prensión, en el cual lo esencial es el cierre de la mano. La prosecución es el automatismo de la proscinesia donde basta una ligera presión sobre cualquier parte del cuerpo para que el paciente siga ese movimiento hacia la dirección que uno le imprima. La diferencia entre la prosecución proscinética con la obediencia automática es la misma que hay entre el negativismo y la contraposición. Parientes de la proscinesia son la ecomotilidad o ecopraxia, la ecolalia y el automatismo al mandato. (Ecopraxia: imitación de actos realizados por otros. Ecolalia: repetición de la última palabra o frase que haya oído. Ecomimia: imitación de gestos). En la iteración el movimiento es repetido continuamente y sin sentido. La iteración hablada se llama verbigeración, donde se repiten determinadas palabras, frases o sílabas. La catalepsia o rigidez de actitud: (mantenimiento durante un tiempo prolongado de actitudes impuestas pasivamente por el examinador), el enfermo permanece largo tiempo en la posi- 195
