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Dislipemias y aterogenesis

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Farmacologia cardiovascular. De la molécula al paciente

GD Elikir // Uso

GD Elikir // Uso racional de fibratos 22%, pero la reducción de la mortalidad total demandó 15 años de un seguimiento que se extendió más allá del período de duración de los estudios. El bezafibrato es el único derivado del ácido fíbrico que mostró reducir las lesiones coronarias y los síntomas de claudicación intermitente (BIP), pero falló en demostrar una reducción en el punto final primario de IAM y muerte súbita. El fenofibrato redujo la incidencia de infarto de miocardio no fatal y la necesidad de revascularización coronaria (DAIS), especialmente en pacientes con DM y en el subgrupo con dislipemia aterogénica (ACCORD), pero la interferencia de las estatinas utilizadas en el grupo placebo (FIELD) no permitió demostrar estos hallazgos dentro del análisis general. La disminución de la progresión de la microalbuminuria (DAIS) y de la retinopatía vascular (FIELD) abren la puerta a la posibilidad de un papel del fenofibrato y de la activación de los PPAR para la prevención de la enfermedad microvascular en los individuos con DM. Finalmente, sobre ciprofibrato no hay más que información sobre resultados lipídicos, por lo que no se pueden sacar conclusiones respecto de resultados clínicos con el uso de este fármaco. Indicaciones y uso clínico de los fibratos Dislipemia diabética El uso de fenofibrato en pacientes con diabetes fue evaluado en diferentes estudios y si bien su eficacia clínica no pudo ser demostrada en el estudio, en el subgrupo de pacientes con dislipemia aterogénica (TG elevados y HDLc disminuido) se observaron beneficios clínicos (ACCORD). Quizá el efecto más destacable de fenofibrato sea el enlentecimiento de la progresión de la retinopatía diabética, independiente del control glucémico y lipídico, alargando en un 30 - 40% el tiempo hasta hacer necesaria la primera sesión de láser (FIELD, ACCORD-Eye). Además, estos ensayos sugieren que fenofibrato juega un papel protector en la nefropatía y en la neuropatía diabéticas. La evidencia provee un argumento convincente para justificar la adición de fenofibrato al tratamiento con estatinas en individuos con DM que persisten con dislipemia residual y retinopatía. Hipertrigliceridemia Además de su importancia como factor de riesgo cardiovascular, la hipertrigliceridemia severa puede ocasionar pancreatitis aguda, sobre todo cuando los niveles de triglicéridos superan los 1000 mg / dL. El tratamiento de estos pacientes requiere de restricción calórica, reducción de la ingesta de grasas, abstinencia absoluta de la ingesta alcohólica y un control de todas las causas de hipertrigliceridemia secundaria presentes. El uso de fármacos hipotrigliceridemiantes es la regla y los fibratos son la opción farmacológica más utilizada por eficacia como por tolerancia. El descenso promedio de triglicéridos es de 20 - 30% y, al igual que ocurre con otros fármacos, el efecto puede ser mayor ante valores basales más elevados y alcanzar reducciones del 40 - 50%. Dislipemia aterogénica e hiperlipemia mixta Aunque las estatinas disminuyen la incidencia de enfermedad cardiovascular en múltiples escenarios clínicos, un inaceptable riesgo residual persiste cuando no se corrigen todos los componentes de la dislipemia aterogénica, especialmente, TG elevados, exceso de partículas remanentes y niveles reducidos de HDLc. Cuando persisten EDITORIAL SCIENS 75

EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Dislipemias y aterogénesis elevados los triglicéridos a pesar del tratamiento con estatinas el agregado de fibratos o niacina corrige la dislipemia, aunque la evidencia en cuanto a disminución de ECVA con esta combinación es insuficiente y está limitada a los individuos con DM. El efecto más llamativo de los fibratos en individuos con hiperlipemia mixta ocurre cuando está presente la disbetalipoproteinemia, una dislipemia ocasionada por la alteración del clearance de remanentes de VLDL y de Qm. En estos pacientes, los xantomas tuberosos desaparecen y hay evidencia de mejoría del flujo arterial en los miembros. Combinación de fibratos con estatinas La combinación de hipolipemiantes requiere poner atención a las potenciales interacciones farmacológicas. La adición de un fibrato a pacientes bajo tratamiento con estatinas debe ser hecho con precaución por el potencial de efectos adversos y el único que fue aprobado por la FDA para su uso combinado es el ácido fenofíbrico. El gemfibrozil en tanto que inhibe la glucuronización de las estatinas reduce su metabolización y aumenta notablemente la posibilidad de efectos adversos musculares por lo que estos fármacos nunca deben combinarse entre sí. Debido a que fenofibrato no interfiere con el metabolismo de las estatinas es el fibrato preferente para usar en combinación. Hipercolesterolemia En esta situación las estatinas son los fármacos de elección y deben preferirse por sobre otros agentes por su probada eficacia en la reducción de eventos, en forma independiente de los niveles lipídicos. Sin embargo, existen pacientes que no alcanzan las metas de LDLc con estatinas, por resistencia o intolerancia, y pueden requerir la utilización de un segundo o tercer fármaco cuando su riesgo resulta muy elevado. El efecto cuantitativo de los fibratos sobre el colesterol es variable y como se mencionó, depende de los niveles lipídicos iniciales y del tipo de fibrato utilizado. La influencia de la combinación estatina más fibrato sobre el LDLc varía entre una elevación del valor conseguido por la estatina del 1,5 al 14% hasta una disminución del 2 al 20%. Además, el fenofibrato modifica la densidad de las LDL, reduciendo hasta el 50% la proporción de LDL pequeñas y densas, más aterogénicas. Así, la combinación induce un marcado incremento en la proporción de subespecies de LDL grandes, en comparación con la monoterapia estatínica que puede ser relevante cuando las concentraciones de TG están alejadas de su nivel óptimo. Disminución de HDLc Las HDL son partículas de composición compleja y diversas funciones. Los niveles de HDLc no reflejan exactamente todas las funciones de las HDL. Un transporte reverso de colesterol más eficaz puede aparejar cantidades reducidas de HDLc y el efecto del tratamiento con fibratos puede no reflejarse fehacientemente en los cambios que se observan en el perfil lipídico con su uso. El aumento de los niveles reducidos de HDLc no es un objetivo en sí mismo pues su contribución al riesgo fue puesta en duda. Si se estima que el individuo tiene riesgo cardiovascular aumentado, las estatinas son los fármacos de primera elección. El agregado de un fibrato al tratamiento con estatinas es responsable de un aumento adicional del 2 - 20%. En este sentido, la combinación más eficaz se da entre fluvastatina y fenofibrato. En caso de no poder utilizarse una estatina, una alternativa sería el uso de gemfibrozil. 76

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