Update en Ginecología y
Update en Ginecología y Obstetricia 1:3, septiembre de 2024 La naturaleza compleja y multifactorial hace que el manejo sea un desafío para el médico y que para comprenderlo sea necesario revisar la fisiopatología del mismo: La señal dolorosa es recogida por los nociceptores y enviada hacia el Sistema Nervioso Central pasando por los ganglios espinales dorsales, asta dorsal de la médula espinal, tálamo y por último corteza cerebral. No se trata de un fenómeno pasivo de transferencia de información desde la periferia a la corteza, sino un proceso activo generado en parte en la periferia y en parte en el SNC, y susceptible de cambios en relación a múltiples modificaciones neuronales. La percepción del dolor crónico está asociada a cambios genotípicos y fenotípicos expresados en todos los niveles de la transmisión nociceptiva y que alteran la modulación del dolor a favor de la hiperalgesia (6, 7). Con respecto a la etiología se plantean distintos diagnósticos diferenciales tanto de causa ginecológica como Tabla 1 Condiciones asociadas al dolor pelviano crónico Visceral - Ginecológico: adenomiosis, masa anexial, enfermedad pelviana inflamatoria, endometriosis, leiomiomas, síndrome del ovario remanente, adherencias pelvianas, vulvodinia, congestión vascular. - Gastrointestinal: enfermedad celíaca, cáncer colorrectal, diverticulitis, síndrome de intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal. - Urológico: cáncer de vejiga, infección del tracto urinario complicada o crónica, cistitis intersticial, síndrome de vajiga dolorosa, divertículo uretral. - Vascular: síndrome de congestión pelviana. Musculoesquelético - Fibromialgia. - Síndromes miofasciales: coccidinia, síndrome de músculos elevadores del ano. - Síndrome postural. - Síndromes de pared abdominal: daño muscular, punto gatillo. - Neurológico: epilepsia abdominal, migraña abdominal, neuralgia, solor neuropático, comprensión nerviosa. Psicosocial - Abuso: físico. emocional. sexual. - Trastornos depresivos: trastorno depresivo mayor, distimia, trastorno depresivo inducido por fármacos/droga. - Trastornos de ansiedad: trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social, trastorno de ansiedad inducido por fármacos/drogas. - Trastorno de síntomas somáticos. - Trastornos por uso de sustancias: abuso, dependencia. Adaptado de American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins–Gynecology in collaboration with Lee A. Learman, MD, PhD, and Katherine W. McHugh, MD. ACOG Practice Bulletin on Chronic Pelvic Pain 2020; 21. EDITORIAL SCIENS // 5
Dr. Alejandro González, Dra. Paola Benitez, Dra. Antonella Assad, Dra. Natacha Crevatin no ginecológica, entendiendo que en la gran mayoría de los casos el dolor es de origen multifactorial (3, 8, 9) (Tabla 1). Algoritmo diagnóstico En todo momento se deben tener en cuenta los pasos que dicta la neuropelveología, ciencia que ha cambiado la forma de abordaje del dolor pelviano, ya que se basa en el conocimiento integral de la neurofuncionalidad y anatomía pélvica (11): El estudio del dolor pelviano crónico se debe iniciar siempre por una anamnesis detallada e incisiva, con una exquisita semiología del dolor. Una vez caracterizado el dolor se pasa al examen físico 10, donde el tacto vaginal es imprescindible. Dentro de los estudios complementarios se debe iniciar con la ecografía ginecológica, de ser necesario resonancia magnética (dependiendo del caso con neurografía) y laboratorio, y finalmente laparoscopia para confirmar diagnóstico y realizar el tratamiento oportuno. 1) Determinar si el dolor es visceral o somático (Tabla 2). 2) Determinar que vía nerviosa está involucrada en la transmisión del dolor. 3) Evaluar el nivel del dolor 4) Identificar la potencial etiología 5) Confirmar de dicho origen y tratamiento Tabla 2 Dolor visceral Dolor somático Cualidad Dolor sordo, de difícil localización Acompañado de síntomas vegetativos: Fatiga Localización precisa, de fácil descripción, la irradiación corresponde al dermatoma. Disfunción pélvica motora: Irritabilidad Taquicardia Disfunción de órganos pélvicos Náuseas - vómitos Palidez Disfunción sexual Diaforesis Ansiedad Disfunción de la locomoción Adaptado de J. S. Fuentes Porras, J. Sepúlveda Agudelo. Abordaje integral del dolor pélvico crónico: revisión de la literatura. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología 2014; 79(4) 330-339 6 // EDITORIAL SCIENS
