A. Descripción
A. Descripción del caso El presente caso se trata de un auxilio solicitado por el SAME (Sistema de Atención Médica de Emergencia) para la asistencia en el domicilio de un paciente varón de 33 años, quien se encontraba encerrado con un cuadro de excitación psicomotriz y se negaba a recibir ayuda. Al llegar al lugar con nuestra ambulancia especializada para pacientes con patología psiquiátrica, comprobamos la presencia policial. Su madre, también presente, nos informa que el paciente amenaza con un arma blanca con lastimarse o lastimar a quien se acerque. La madre refiere que el paciente tiene Certificado Único de Discapacidad (CUD) con diagnóstico de esquizofrenia desde los 14 años. Al intentar hacer contacto verbal con el paciente, recibimos insultos, amenazas y rechazo de toda intervención médica, amenazando con suicidarse si persistimos. Dada la imperiosa situación, se autoriza el ingreso de la fuerza pública y se encuentra al paciente amenazante con un elemento cortopunzante sin deponer su actitud. El paciente impresiona interceptado, alucinado y con defensas paranoides. La inminencia del riesgo precipita la indicación de contención física por parte de los efectivos policiales en presencia médica, logrando su desarme y sujeción. Se lo medica con Haloperidol 5 mg (1 ampolla) y Lorazepam 4 mg (1 ampolla) por vía intramuscular (IM). Posteriormente e inmediatamente, se lo traslada en ambulancia psiquiátrica al hospital general más cercano con acompañamiento policial. Allí se practicarán los exámenes necesarios para descartar estados tóxicos y evaluar su estado de salud física y mental. B. Descripción de la temática El encuentro con la violencia es siempre traumático. Como médicos psiquiatras de un servicio de Emergencias Psiquiátricas que se lleva a cabo en ambulancias especializadas del SAME, ese encuentro es bastante habitual. Somos llamados a responder con pericia médica para solucionar desbordes emocionales profundos con auto y heteroagresiones, amenazas y/o riesgo de vida. Nos convocan los familiares, otros colegas no psiquiatras o las fuerzas de seguridad, esperando que como especialistas en Salud Mental demos una respuesta única, abarcativa y totalizadora a un hecho humano que desconoce todo límite, salvo el de la muerte misma. Aprovechamos esta oportunidad para interrogarnos acerca de nuestra práctica y sus consecuencias, desde clínicas a médico-legales, en el marco de la actual Ley de Salud Mental. C. Preguntas direccionadoras ¿Es de buena práctica medicar con neuropsicofármacos a un paciente fuera del ámbito hospitalario con un cuadro como el descrito? ¿Desconocer qué tóxicos habría ingerido y sus eventuales interacciones podría empeorar el cuadro? En caso afirmativo, ¿con qué psicofármacos correspondería actuar? ¿Son las benzodiazepinas suficientes para controlar estos cuadros? En el caso de indicar benzodiazepinas, ¿qué dosis deberían ser utilizadas y por qué vía? ¿Podría no trasladarse a ningún centro de salud a un paciente de estas características? Acerca de la contención física en casos de extrema urgencia, con riesgo cierto e inminente de daño a sí mismo o a terceros, ¿qué tipo de procedimiento debe utilizarse? D. Definiciones Interceptación: interrupción brusca del curso del pensamiento, generalmente motivada por la emergencia de una alucinación, que puede tornar el pensamiento incoherente o disgregado. Alucinación: “percepción sin un objeto”, definida así por Esquirol en 1838. Es uno de los síntomas más importantes de los trastornos mentales principales. Ideación delirante paranoide: creencia patológica, certeza inconmovible que determina la conducta y no puede racionalizarse. Riesgo inminente: aquel que es probable que se materialice en un futuro inmediato pudiendo suponer un daño grave para la salud. EDITORIALSCIENS
E. Objetivos Objetivos generales Promover y difundir las buenas prácticas psiquiátricas enmarcadas en la urgencia prehospitalaria. Objetivos Específicos: Articular el abordaje teórico (clínico, psicofarmacológico y legal) con la práctica prehospitalaria en la urgencia psiquiátrica. Sistematizar la intervención médica en la urgencia psiquiátrica prehospitalaria. Verificar el cumplimiento de la Ley de Salud Mental en la urgencia psiquiátrica prehospitalaria. Difundir buenas prácticas psiquiátricas en contextos de urgencia prehospitalaria, enmarcadas en la seguridad del paciente. F. Discusión del caso aplicado a la práctica profesional Riesgo: componentes y gestión Hare (2001) definió el riesgo como “un peligro que puede acontecer con una cierta probabilidad en el futuro y del que no comprendemos totalmente sus causas o éstas no se pueden controlar de forma absoluta”. El riesgo debe entenderse como amenaza o peligro que no se comprende de manera completa y cuya aparición sólo puede pronosticarse con cierto grado de incertidumbre (Douglas et al., 2015). En la valoración del riesgo también debe precisarse su naturaleza y la probabilidad de que éste ocurra, así como la probable frecuencia o duración, la gravedad y consecuencias del mismo. Debe entenderse al riesgo como dinámico y contextual, esto es, puede variar según sean las circunstancias (Douglas et al., 2015), por lo que resulta pertinente reevaluar el riesgo con cierta periodicidad para registrar posibles cambios. El concepto de riesgo, según la teoría del riesgo, tiene componentes que deben evaluarse al momento del examen psicopsiquiátrico. El riesgo cuantifica la posible realización de daños o capacidad de generarlos, así como la vulnerabilidad que un sujeto tiene frente al mismo. Si bien la valoración del riesgo es en un momento, en el aquí y ahora, se deben tomar valores previos, constitucionales y factores (modificables y no modificables) de una persona frente al mismo (Silva, 2017). El riesgo es la combinación de la probabilidad que se produzca un evento y sus consecuencias negativas, y está sujeto a dos variables: la condición riesgosa y la vulnerabilidad. Se define como “condición riesgosa” a una conducta, actividad humana o condición que puede generar una lesión, muerte o algún impacto negativo; por su parte, la vulnerabilidad depende de características subjetivas y las circunstancias que lo pueden hacer susceptible al daño, con lo cual está relacionado con la exposición al mismo, la susceptibilidad y de forma inversa con la resiliencia del sujeto. Todos los factores que construyen el riesgo deben ser evaluados y tenidos en cuenta, atento al contexto (pre o intrahospitalario), para llevar a cabo una conducta terapéutica. Unido a la valoración, deben aplicarse medidas para su gestión. La gestión se refiere a las acciones que se llevan a cabo para controlar una situación, en este caso acciones orientadas a disminuir el riesgo, es decir, a contenerlo. Incluye todas las acciones encaminadas a reducir la probabilidad de que surja una violencia o atenuar el riesgo (2). Estas medidas de gestión pueden ser de 4 tipos: la vigilancia, la supervisión, el tratamiento y la planificación de la seguridad de la víctima. En la práctica profesional es crucial identificar el riesgo que supone la conducta disruptiva de una persona, los factores que se relacionan con él en el plano causal y las intervenciones que deben llevarse a cabo para gestionarlo o reducirlo (Hart et al., 2015). Es un procedimiento técnico para calcular la probabilidad de la aparición de una conducta disruptiva, que debe tomar en cuenta condiciones pasadas, presentes y futuras, para ello es necesario seleccionar la información relevante y significativa para cada caso particular, con el objetivo de conocer las condiciones que pueden aumentar o reducir el riesgo de mantener esa alteración conductual. En contexto prehospitalario, y atento a la descompensación de pacientes, el médico psiquiatra deberá evaluar todos los factores de forma dicotómica para establecer el riesgo y la gestión del mismo, a los fines de salvaguardar y resguardar al paciente y terceros desde una óptica de derechos y vulnerabilidades que tenga consonancia entre lo signosintomatológico y las medidas a implementar (psicofarmacológica, de restricción mecánica si fuese necesario y de derivación eficaz). Abordaje psicofarmacológico de la urgencia psiquiátrica referido al caso Enfrentados a la urgencia de una excitación psicomotriz en el domicilio o la vía pública, el primer intento será el del contacto y contención verbal del paciente. En caso de que resultaren efectivas, se procederá a su traslado a una institución hospitalaria para su mejor atención. Si el paciente se negara a la atención y/o continuara su excitación, se procederá a intentar un abordaje farmacológico, primero por vía oral, generalmente rechazada por el paciente, o por vía intramuscular, de mayor utilidad. Para el tratamiento farmacológico de la urgencia en este caso, se utiliza medicación por vía intramuscular. La vía El abordaje prehospitalario de la agitación psicomotriz EDITORIAL SCIENS
