El Abordaje Prehospitalario de la Agitación Psicomotriz. Acevedo Liliana, Leikis Clara, Orsini Patricio, Yeme Francisco

de

de administración se asocia con la necesidad de respuesta inminente para abordar este cuadro. Los fármacos utilizados más frecuentemente en contexto de urgencias son: Antipsicóticos: Haloperidol, Olanzapina Ansiolíticos: Lorazepam, Diazepam En el caso del Haloperidol, para pacientes mayores de 12 años se indica por vía IM 1 a 5 mg cada ½ a 1 hora hasta ceder la agitación (la ampolla es de 5 mg). No se recomienda para menores de 3 años, y en caso de niños entre 3 y 12 años se recomienda 0,01 a 0,03 mg/kg/día (máxima 0,15 mg/kg/día), como también se utilizan gotas VO de ser posible en función a la clínica del cuadro. El Lorazepam está indicado en 1 ampolla de 4 mg/ml IM que puede repetirse cada 30 a 60 minutos hasta obtener la remisión del cuadro de agitación. La dosis máxima es de 10 a 15 mg en 24 horas, así como 2 a 4 mg en 1.5 horas. Tiene una excelente y rápida absorción por vía IM. Se pueden combinar el Haloperidol y el Lorazepam IM, y de ser necesario, con aplicaciones cada 30 minutos hasta la remisión del cuadro. Otra de las combinaciones es el Haloperidol con el Lorazepam y un antipsicótico sedativo. En este caso se deberá prestar especial cuidado a la hipotensión generada por el sedativo, así como a posibles trastornos de la conducción cardíaca en sujetos con consumo activo de cocaína. El uso de antipsicóticos sedativos debe ser evaluado cautelosamente por riesgo de trastornos electrocardiográficos, como la prolongación de QT con riesgo de Síndrome de Torsión de Punta, con muerte súbita. En nuestro caso, el paciente fue medicado con Haloperidol (1 ampolla de 5 mg) y Lorazepam (1 ampolla de 4 mg/ml) vía IM. Esto responde a asegurar un traslado preservando la integridad física del paciente y los profesionales, y yugular la intensidad de los síntomas psicóticos más floridos. Asimismo, siendo un paciente con antecedentes de tratamientos con antipsicóticos, se propicia su uso. El uso concomitante de una benzodiazepina con el Haloperidol sinergiza la acción sedativa y antipsicótica. Traslado y derivación aplicado al caso En primer lugar, nos planteamos si pudiera no trasladarse a ningún centro de salud a un paciente de estas características. En respuesta a esta pregunta, la Ley de Salud Mental (Ley 26.657) dice: “ARTÍCULO 4° — Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental. Las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y garantías que se establecen en la presente ley en su relación con los servicios de salud. ARTÍCULO 43. — Sustitúyase el artículo 482 del Código Civil, el que quedará redactado de la siguiente manera: Artículo 482: No podrá privarse de su libertad personal al declarado incapaz por enfermedad mental o adicciones, salvo en casos de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, que deberá evaluarse debidamente por un equipo interdisciplinario del servicio asistencial con posterior aprobación y control judicial. Las autoridades deberán disponer el traslado a un establecimiento de salud para su evaluación a las personas que por padecer enfermedades mentales o adicciones se encuentren en riesgo cierto e inminente para sí o para terceros.” Así, consideramos que el traslado a la institución hospitalaria más cercana debe hacerse en todos los casos donde haya riesgo, como lo ordena la ley, para su correcta evaluación, diagnóstico y tratamiento interdisciplinario. En tal caso, corresponderá la indicación de internación psiquiátrica involuntaria al equipo interdisciplinario receptor del paciente. La acción médica se realizará solo cuando haya “escena segura”, definida por SAME en su Manual para los Equipos de Regulación Médica como “Escena segura: terreno donde el médico y su técnico desarrollarán su tarea con el o los pacientes. Deberá carecer de riesgo para el personal efector del sistema de urgencia médica. Si existiese este riesgo, el personal se verá desafectado y exceptuado de desarrollar su tarea. La existencia de riesgo la definirá la autoridad competente según el incidente, o sea, las fuerzas de seguridad pública.” Los atravesamientos del paciente en custodia y la contención física La seguridad del paciente psiquiátrico excitado debe ser garantizada en forma permanente. El personal de salud, médicos y enfermeros, es el especializado en su control clínico, y el personal policial es un indispensable colaborador en estos casos tanto en lo prehospitalario como dentro de la institución médica. La prevención de cualquier tipo de lesión o muerte justifica la presencia policial para el resguardo de todos. Brindar tratamiento de urgencia para los trastornos agudos de la conducta es esencialmente un tratamiento conforme al derecho consuetudinario. La justificación se basa en el juicio de que es probable que ninguna otra opción de tratamiento sea eficaz y que el uso de la inmovilización, otras prácticas restrictivas o la sedación evitarán que el paciente se dañe a sí mismo o a los demás. Del Protocolo de Contención Física o Mecánica del GCBA del año 2014, extraemos las directivas que rigen el EDITORIALSCIENS

procedimiento: Definición: “La contención mecánica o física es una medida terapéutica excepcional dirigida a la inmovilización parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo en un paciente que lo precise, para tratar de garantizar la seguridad de él mismo o de los demás.” Para su procedimiento, se inicia con la información al paciente de lo que tendrá lugar, con voz clara y tranquila, pero firme, evitando desafíos o desbordes. Habiendo comprobado el estado de la cama donde se contendrá al paciente, nos aseguramos de contar con los materiales necesarios para la contención, a saber, un set de juego de correas de sujeción mecánica. Este está compuesto por 2 muñequeras, 2 tobilleras, 1 tira que unirá ambas tobilleras y otra que unirá ambas muñequeras y una banda de sujeción torácica-abdominal. Se requiere la presencia mínima de 5 personas, una por cada miembro y otra para la cabeza, que debe quedar a 45°. Uno de estos agentes de salud será el que dirigirá el procedimiento. Una vez sujeto el paciente y medicado, los controles posteriores son fundamentales: signos vitales, ventilación, hidratación, nutrición, higiene personal, catarsis y diuresis, cambios posturales, con periodicidad estipulada por protocolo. Todo con registro escrito por el personal de salud en la historia clínica, con la fehaciente descripción de los procedimientos, horario y personal que lo realizó. Seguridad del paciente con patología mental descompensada La “seguridad del paciente” según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria a un mínimo aceptable. En otras palabras, busca evitar, prevenir o mitigar los resultados adversos o el daño derivado del proceso de la asistencia sanitaria. La OMS define la salud como "el estado de completo bienestar físico, psíquico y social y no sólo la ausencia de la enfermedad". Por lo tanto, la Seguridad del Paciente no se trata solo de la ausencia de riesgos, sino de un enfoque proactivo para proteger a los pacientes de daños evitables y brindarles una atención segura y de calidad. La llamada “cultura de la seguridad” se basa en un enfoque sistémico que involucra a todos los actores del sistema sanitario y se basa en los siguientes principios fundamentales: es una responsabilidad compartida, una meta prioritaria, debe estar fundamentada en estándares científicos, en mejora dinámica y continua, así como centrarse en el paciente. Si bien la OMS desarrolló un Plan de Acción Mundial para la Seguridad del Paciente 2021-2030, plan marco en que cada año se trabaja y focaliza en una especialidad o área de interés, los pacientes con patología mental ni las emergencias psiquiátricas han sido incluidas. Debería incluirse dado la prevalencia y necesidad, más aún que las distintas estrategias llevadas a cabo en el prehospitalario y hospitalario no tienen validación por estudios científicos tipo estudios clínicos controlados y aleatorizados, lo cual incide en que las intervenciones no tengan algoritmos ni validaciones internacionales. Con la sanción de la Ley Nacional 26.657 de Salud Mental, el Estado argentino reconoce el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental. Cabe aclarar que aquí se reconoce a las personas con consumos problemáticos de sustancias, sean legales o ilegales, como sujetos plenos de derecho para recibir todas las prestaciones sanitarias mencionadas en la presente ley. Las Fuerzas Policiales y de Seguridad Federales tienen la obligación de intervenir ante casos de crisis de salud mental, que implican un riesgo para la integridad de la persona afectada y/o la de terceros, como así también ante situaciones de consumo de sustancias psicoactivas que se producen en el espacio público (aunque estas no representen necesariamente una crisis en los usuarios). Es en este sentido que resulta fundamental el establecimiento de lineamientos claros cuyo propósito es lograr intervenciones eficaces y respetuosas de los Derechos Humanos por parte de las Fuerzas Policiales y de Seguridad Federales. (Pautas de intervención para las Fuerzas Policiales y de Seguridad Federales en situaciones que involucran a personas con crisis de salud mental y/o con consumos problemáticos en el espacio público). Nos interesa subrayar la presencia médica especializada en la asistencia de pacientes con crisis de excitación psicomotriz por cuadros psiquiátricos descompensados con o sin uso de sustancias psicoactivas en el ámbito prehospitalario. Tal acción, enmarcada en la Ley de Salud Mental vigente, garantiza el cuidado de los pacientes y la atención de sus derechos. G. Perlas de emergencias y urgencias en la praxis profesional o o o o Es necesario priorizar la seguridad del paciente psiquiátrico agitado y del personal de salud que lo asiste. La contención física puede ser una herramienta útil y eficaz para el tratamiento de la agitación psicomotriz en pacientes con patología psiquiátrica descompensada. La combinación de Haloperidol y Lorazepam resulta la más eficaz, segura y frecuente para el control de los síntomas de excitación psicomotriz. Es indispensable el registro pormenorizado, protocolizado y sistematizado de toda la práctica realizada por el equipo de salud y las respuestas del paciente. El abordaje prehospitalario de la agitación psicomotriz EDITORIAL SCIENS