Psicofarmacología
Psicofarmacología 22:128, ---- de 2022 supere o al menos complemente los sistemas de diagnóstico oficiales, junto con la psiquiatría fenomenológica clásica, los criterios diagnósticos ampliamente utilizados, pueden continuar siendo un buen punto de partida y de referencia. Para aproximarse a este objetivo, el sistema debería deconstruir los diagnósticos corrientes (como el de espectro bipolar o deben identificar los aspectos invariables y centrales del diagnóstico (por ejemplo, la falta de conciencia de enfermedad en un episodio maníaco de naturaleza psicótica) que atraviesan varias de las categorías actuales. El RDoC no incorpora todavía el importante rol del desarrollo, la exposición al entorno o la evolución de la psicopatología longitudinalmente y podría ser la principal crítica, estos podrían ocurrir cuando el sistema tenga algunos años más de evolución, aplicación y una base de datos expandida. Los dominios se combinan con unidades de análisis que comprende: genes; moléculas; células; circuitos; fisiología; conducta; escalas de autorreporte y paradigmas. De esta manera por ahora compleja y no masivamente accesible, se trata de lograr una medicina de precisión y una integración cerebro/mente en constante evolución (17). La ventaja que puede ofrecer el sistema es un potente diagnóstico dimensional que no está basado en mediciones unitarias y tenga realmente un perfil de integración (19). Hasta el momento actual, de todas maneras, el ambicioso proyecto parece difícil de poner en marcha si quisiera aplicarse en gran número de pacientes y el clínico se sigue apoyando en los criterios oficiales estándar, pero sería un gran paso para simplificar la psicopatología como sería en elespectro bipolar por ejemplo. La combinación de dominios y niveles de análisis daría una aproximación más real a la psicopatología y evitaría la comorbilidad excesiva y la dicotomización (19). Por otra parte, el diagnóstico de espectro bipolar, no tiene en cuenta que hasta el momento actual, no se ha encontrado una neurobiología especifica que los sustente y que la mayoría de los trastornos psiquiátricos, comparten mecanismos neurobiológicos similares y pueden ser descriptos en términos dimensionales en base a estas diferencias en los sistemas cerebrales (20). Una de las dificultades que observo con el sistema es la posibilidad de aplicarlo a la psiquiatría clínica, debido a la gran cantidad de conceptos y mediciones que se deben incorporar. A pesar de ser creado en 2010 el RDoC no ha entrado completamente en nuestra idiosincrasia y resulta difícil mantenerlo como sistema de investigación y diagnóstico al menos sin un considerable presupuesto y un entrenamiento que comience en los primeros años de la especialidad (20). El trastorno bipolar a la luz del RDoC y el enfoque transdiagnóstico Los trastornos afectivos, surgen por alteración de 3 dominios principales, si aplicamos el reciente modelo propuesto por el Research Domain Criteria (RDoC) En la BP interesan tres variables y sus respectivos sistemas: 1) Regulación del estrés. 2) Recompensa. 3) Mentalización o cognición social (corresponde al dominio del sistema de procesos sociales, que incluye varios subdominios y niveles de análisis que se pueden consultar en la página web mencionada del NIMH). Hay un círculo vicioso caracterizado por fallas en la mentalización y sensibilidad a la recompensa. Estos procesos afectan las fases de maduración entre la adolescencia y adultez joven, el sentido de agencia (sentirse dueño de las propias acciones y decisiones) y autonomía que justamente comienza a surgir durante la adolescencia se apoya en la correcta regulación del estrés, los sistemas de recompensa y mentalización. Nivel molecular y de circuitos Luyten et al. (21) sugieren la existencia de tres sistemas conductuales que evolucionaron con el fin de adaptarse a las condiciones cambiantes y la complejidad de las relaciones interpersonales: 1) un sistema que involucra el distrés luego de una amenaza de separación respecto de la figura de apego (sistema de estrés/amenaza); 2) un sistema que genera recompensa asociada con factores positivos provenientes del ambiente que incluye la generación de relaciones interpersonales como Tabla 1 Criterios de diagnóstico de Dominio (octubre 2012) Dominio de valencia negativa Dominio de valencia positiva Sistemas cognitivos Sistemas para procesos sociales Activación/Sistemas de modulación Amenaza aguda (miedo) Motivación para el acercamiento Atención Afiliación y apego Activación Amenaza potencial (ansiedad) Respuesta inicial a la recompensa Percepción Comunicación social Ritmos biológicos Amenaza sostenida Perdida Respuesta sostenida a la recompensa Aprendizaje de la recompensa Memoria de trabajo Memoria declarativa Percepción y entendimiento del sí mismo Percepción y entendimiento de los otros Ciclo sueño/vigilia EDITORIAL SCIENS // 9
Dr. Diego Cohen las relaciones de apego y 3) un sistema de mentalización y cognición social que favorece la comprensión del sí mismo y los otros en términos de estados intencionales. Estos sistemas pueden verse afectados por amenazas internas y externas dependiendo del contexto y pueden alterar el funcionamiento de los tres sistemas mencionados que conduciríana diferentes formas de trastornos afectivos. La depresión, cuando forma parte del así llamado espectro bipolar, no es siempre un fenómeno psicopatológico o una mala adaptación. La predisposición genética a la depresión pudo haber sido mantenida en el genoma porque representa hasta cierto límite un mecanismo destinado a finalizar el estrés asociado con la separación o pérdida (22). La naturaleza conflictiva de los períodos de transición de la niñez a la adolescencia y de esta hacia la adultez joven junto con la reorganización estructural y funcional de los neurocircuitos involucrados en la mentalización, estrés y recompensa durante la adolescencia hasta la adultez joven, pueden en su conjunto si no funcionan en forma integrada y armónica ser factores de riesgo para el desarrollo de trastornos afectivos. El circuito de estrés se encuentra incluido en los criterios RDoC dentro de los sistemas neuronales de valencia negativa y de regulación del nivel de activación. Considera a los trastornos afectivos como un desorden del desarrollo relacionado con mayor sensibilidad al estrés. Las áreas relacionadas, involucran circuitos que abarcan la amígdala, el hipocampo, la corteza cingulada anterior, la corteza orbitofrontal y la corteza medial prefrontal (PFC). Estas estructuras se relacionan con la alostasis: la capacidad para adaptarse a las circunstancias externas e internas cambiantes, cuando estos mecanismos fallan se produce una carga alostática (23). Los sistemas encargados de mantener la alostasis comprenden al eje HPA, el SNA, el sistema metabólico, riñones e intestinos junto con el sistema inmune y sus mediadores en especial el cortisol (23). La respuesta inicial de hipercortisolemia, puede variar a una respuesta de hipocortisolemia si la situación de estrés se mantiene por tiempo prolongado. Debido al punto de ajuste temprano del sistema de estrés, los investigadores están adquiriendo una perspectiva del desarrollo acerca del estrés como factor de riesgo de espectro bipolar; estructuras como el hipocampo, la amígdala, el sulcus temporal superior y especialmente la PFC experimentan cambios funcionales y estructurales importantes durante la adolescencia, modificando la respuesta al estrés o siendo más sensible a este proceso. Estas áreas están también relacionadas con la mentalización (21). El RDoC, propone que estrés y el sistema de regulación de la activación representan dominios separados, el estrés y las alteraciones del ritmo circadiano tienen efectos mutuamente reforzadores el insomnio un síntoma frecuente en la depresión, es un estresor poderoso que en sí mismo contribuye a la sobrecarga alostática (23). Nivel genético Un campo nuevo y promisorio es el de la epigenética, que hace referencia a los mecanismos genéticos que son influenciados por factores ambientales. Un ejemplo de esto son las modificaciones epigenéticas de sitios guanina-citosina como resultado de experiencias adversas tempranas y desarrollo de trastornos afectivos, fue comprobado en forma prospectiva en una muestra no clínica en 109 pacientes de 15 años (24). Más allá de un modelo estrés-diátesis, para explicar la depresión, los criterios actuales consideran diferentes paradigmas de susceptibilidad, es decir la idea que los individuos muestran diferencias marcadas en términos de sensibilidad al ambiente (21). La plasticidad del individuo y la capacidad de resiliencia le permite adaptarse a un entorno siempre cambiante. Durante períodos críticos los estresores psicofísicos, podrían reprogramar una línea amplia de desarrollo que involucran áreas cerebrales relacionadas con el estrés y sistemas biológicos asociados, como el sistema inmune, el dolor, el sistema metabólico y el sistema reproductivo (23). Los mecanismos epigenéticos pueden jugar un rol importante en este sentido, ya que existe evidencia en constante aumento de que el entorno tiene un importante papel en la variación fenotípica, particularmente en ambientes donde el individuo ha sido expuesto a situaciones traumáticas, éstos hechos llevan a considerar el rol del ambiente ampliado en el espectro bipolar más allá de la fenomenología. La mayor parte de las experiencias adversas tempranas, no ocurren en forma aislada, forman parte de las familias y los entornos de riesgo o “entornos relacionales patogénicos” (24). Las experiencias adversas, conducen a estrés y anhedonia por la ausencia de afectos positivos y la persistencia de emociones de valencia negativa. Los sistemas de estrés se solapan con aquellos de procesamiento de los trastornos afectivos e involucran: 1) relaciones sociales y de apego y 2) autonomía/agencia. Por otra parte, también existe relación estrecha entre los circuitos de depresión y apego. Los estímulos que desencadenan conductas de apego se asocian con la activación de circuitos de recompensa que parten del área tegmental ventral (ATV) en el cerebro medio y núcleo accumbens. El circuito de recompensa abarca fibras dopaminérgicas (DA), hacen relevo en núcleos amigdalinos (núcleo de la estría terminal) de allí se dirigen al núcleo accumbens, pálido ventral, tálamo, corteza cingulada anterior y finalmente hacia la PFC (regiones laterales y orbitales); estos circuitos son recíprocos de entrada y salida con control de retroalimentación. El rol central de la neurotransmisión dopaminérgica (DA) dentro del circuito, sería considerado un mecanismo seleccionado por la evolución que favorece la motivación, la unión reproductiva, el cuidado materno y la sobrevida de la cría (26). Además de la DA, también parecen intervenir como neurotransmisores la oxitocina, el sistema opiode y canabinoide, particularmente asociados al dolor y sentimientos de exclusión, pérdida y rechazo especialmente en adolescentes mujeres, a esa edad más propensas a la depresión y los subsiguientes problemas con la mentalización (consultar página web del RDoC para una descripción más exhaustiva). Nivel epigénetico Nuevamente los procesos epigenéticos pueden modificar las moléculas que intervienen en el sistema de recompensa 10 // EDITORIAL SCIENS
