Dolor 1:1, Marzo
Dolor 1:1, Marzo de 2024 pacientes diabéticos con nefropatía, pues las vitaminas B se excretan predominantemente por riñón y estos pacientes suelen suplementarse con ellas por varias razones como neuropatía, tratamiento con metformina, etcétera. Discusión y conclusiones El dolor es una experiencia compleja sensorio-emocional desagradable propia de cada individuo y que puede afectar a todo su entorno familiar y social (1), esta es producto de la percepción por terminales nerviosas libres de estímulos supramáximos, de la conducción e integración circuital nerviosa en diferentes zonas del sistema nervioso central y de la interpretación o autopercepción individual de que algo no está bien (30,31). En cualquiera de sus formas, nociceptiva, nociplástica o neuropática, debiera instaurarse cuanto antes el tratamiento para evitar la neuroplasticidad anómala que conduce inexorablemente a la cronicidad y refractariedad del cuadro (4). Debido a que los cuadros carenciales inducen trastornos neurodegenerativos, desde hace unos 70 años se vienen empleando las vitaminas B1, B6 y B12 en patologías neurológicas con muy buenos resultados (7-9). Puesto que el sistema nervioso periférico suele estar sujeto permanentemente a ciclos de daño-regeneración producto de su exposición (figura 5) resultan sumamente útiles en las neuropatías periféricas (20). Fisiopatológicamente, si las terminales nerviosas libres son dañadas en forma no masiva o únicamente en sus extremos, se reconstituyen totalmente a partir de material fosfolipídico y proteico provisto por el soma, en cambio si el daño es troncal la reconstitución entra en un punto de no retorno y el nervio degenera. Hasta el punto de no retorno el dolor, las disestesias y cierto déficit motor son sumamente comunes, intensas y sumamente discapacitantes. Cualquiera de estas disfuncionalidades (agudas, subagudas o crónicas) activa fenómenos neuroplásticos producto de señales activadoras e inhibidoras de genes tanto en las neuronas como en la glía y este interjuego recupera o termina de dañar la estructura nerviosa a la vez que conduce por reestructuración neurocircuital central al dolor crónico. En ciertas neuropatías como la diabética, la carencial o la inducida por fármacos el punto de no retorno puede tardar en alcanzarse y dar pie al establecimiento sólido de estos fenómenos plásticos y el suplemento vitamínico restaura el cuadro biosintético neuronal con recuperación. La activación-desactivación génica y la síntesis de nuevo material neurítico requiere de estas vitaminas sí o sí. Así, B1 actúa como un antioxidante local y facilita el uso de glúcidos para la producción mitocondrial de ATP, B6 equilibra el metabolismo neurotransmisor aminérgico y excitatorio central reduciendo descargas anómalas y B12 promueve la supervivencia y la remielinización de las prolongaciones nerviosas. En varias especialidades, pero sobre todo en traumatología Figura 6 Esquema conceptual sobre la importancia de la administración de las vitaminas B1, B6 y B12 Esquema conceptual sobre la importancia de la administración de las vitaminas B1, B6 y B12 en las distintas formas en que puede dañarse un nervio periférico y generar estímulos dolorosos. La administración en las formas neuropáticas y nociplásticas como coadyuvantes del tratamiento de base no se discute y mejoran el dolor. La administración en la forma nociceptiva tiene fundamento pero es cuestionada por algunos autores. EDITORIAL SCIENS // 11
Héctor Alejandro Serra y reumatología, estas vitaminas se indican como moduladoras del dolor y de la inflamación a la vez que coadyuvantes de los AINEs ya que nuevas evidencias sugieren su potencialidad en diferentes situaciones inflamatorio-dolorosas (9, 24, 32). Sin embargo, su uso medicamentoso en altas dosis o megadosis para el control del dolor, sobre todo agudo, ha sido materia de continuas controversias y sujetas a cuestionamientos sobre seguridad (10,29) a pesar de contar con la evidencia relatada. Desde el punto de vista experimental esta evidencia es más sólida que la clínica ya que esta última incurre, como fue relatado, en deficiencias metodológicas (tanto de los ensayos incluidos como de la propia forma de hacerla) que reducen su calidad. Solo la revisión de Karedath (26) satisface esos criterios. Si se tiene en cuenta que el dolor agudo nociceptivo parte de un cuadro inflamatorio, las vitaminas mencionadas y en especial B12 resultan antiinflamatorias al reducir el estrés oxidativo y la producción de citoquinas por las células blancas (32). Y si se tiene en cuenta que la sensibilización periférica y central del dolor nociplástico resultaría de una sobreexpresión génica selectiva (33) aquí también la B12 sería de utilidad para favorecer una silenciación epigenética. A esto debe sumarse la posibilidad que exhibe la vitamina B6 de incrementar las monoaminas (noradrenalina y serotonina) en los sistemas de control descendente del dolor y reestablecer el tono GABAérgico inhibitorio a nivel del asta posterior medular, lo que frenaría cualquier impulso doloroso aferente. Un hecho no menor que debe ser estudiado más profundamente es el efecto central de la vitamina B12, porque la interpretación fisiopatológica disponible es poco clara (22). Como se dijo, las cobalaminas son moléculas complejas y de alto pm por lo que en plasma circulan unidas a varias proteínas transportadoras específicas saturables que se encargan también de direccionarlas. La principal es la transcobalamina que transporta un 20-30% de la B12 sérica formando un complejo biológicamente activo llamado holotranscobalamina que es el único que es captado y endocitado por los tejidos mediante un receptor CD320 (34). Así, cualquier exceso resultante de la aplicación de una megadosis oral de B12 no se absorbería o se hallaría libre en plasma para eliminarse por filtrado glomerular sin posibilidad de reabsorción tubular, otro proceso que necesita proteínas transportadoras, si se aplica por vía parenteral. Entonces, se debería concluir que la llegada de B12 al sistema nervioso central y su posterior distribución es homogénea por lo que los efectos analgésicos agudos y antagonizados por naloxona descriptos por el modelo experimental mencionado (22) son puramente especulativos. Lo concerniente a seguridad debe ser siempre considerado ya que ningún fármaco es inocuo, pero debe indicarse, como se menciona en el trabajo de Calderón-Ospina y colaboradores (29), que las vitaminas en cuestión en tratamientos cortos son absolutamente seguras sin riesgo de sobreexposición. Hoy día un tratamiento con AINEs es corto (no mayor a 6 días, salvo casos excepcionales y bajo estricto control médico) y a demanda (solo cuando es necesario su efecto), por lo que el uso de estas vitaminas sigue ese patrón si se administran en conjunto con un AINE. Igual, más allá de toda evidencia, debe tenerse especial cuidado con el uso parenteral y efectuar un interrogatorio exhaustivo para descartar antecedentes familiares y personales de alergia antes de aplicar una megadosis intravenosa de B12. Tomando en cuenta todo lo mencionado, esperamos que la controversia y los cuestionamientos sobre la utilidad de estas vitaminas en los cuadros dolorosos estarían sobradamente saldados. En este trabajo, se discutieron efectos antineuríticos, antinociceptivos y antihiperalgésicos de las vitaminas B1, B6 y B12 y la posibilidad de sinergismo con los AINEs (ver el cuadro conceptual que representa la figura 6). Estas deberían estar siempre indicadas en neuropatías periféricas, neuralgias y cuadros neurodegenerativos ya que, al adicionarlas al tratamiento de estas afecciones, ofrecen neuroprotección con restauración deficitaria y lesional. En cuanto a dolores de índole nociplástico con compromiso lesional no tan claro (patología discal o compresiva) también deberían ser empleadas para evitar la evolución del cuadro hacia la cronicidad sostenida por neurodegeneración y neuroplasticidad anómala. Finalmente, en dolores nociceptivos queda algo de duda, ya que la analgesia directa es cuestionada, pero como son seguras y el tratamiento a seguir es corto podrían ser también indicadas. Referencias bibliográfícas • 1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: Concepts, challenges, and compromises. Pain 2020; 161: 1976-82. doi: 10.1097/j. pain.0000000000001939. • 2. Freynhagen R, Arevalo Parada H, Calderon-Ospina CA, Chen J, Emril DR, Fernández-Villacorta FJ, et al. Current understanding of the mixed pain concept: A brief narrative review. Curr Med Res Opin 2019; 35: 1011-8. doi: 10.1080/03007995.2018.1552042. • 3. Uchida H, Ma L, Ueda H. Epigenetic gene silencing underlies C-fiber dysfunctions in neuropathic pain. J Neurosci 2010; 30: 4806-14. doi: 10.1523/JNEU- ROSCI.5541-09.2010. • 4. Hiraga Si, Itokazu T, Nishibe M, Yamashita T. Neuroplasticity related to chronic pain and its modulation by microglia. 12 // EDITORIAL SCIENS
