E. ObjetivosObjetivos generales• Promover y difundir las buenas prácticas psiquiátricas enmarcadas en la urgencia prehospitalaria.Objetivos Específicos:• Articular el abordaje teórico (clínico, psicofarmacológico y legal) con la práctica prehospitalaria en laurgencia psiquiátrica.• Sistematizar la intervención médica en la urgencia psiquiátrica prehospitalaria.• Verificar el cumplimiento de la Ley de Salud Mental en la urgencia psiquiátrica prehospitalaria.• Difundir buenas prácticas psiquiátricas en contextos de urgencia prehospitalaria, enmarcadas en laseguridad del paciente.F. Discusión del caso aplicado a la práctica profesionalRiesgo: componentes y gestiónHare (2001) definió el riesgo como “un peligro que puede acontecer con una cierta probabilidad en el futuro ydel que no comprendemos totalmente sus causas o éstas no se pueden controlar de forma absoluta”. El riesgodebe entenderse como amenaza o peligro que no se comprende de manera completa y cuya aparición sólopuede pronosticarse con cierto grado de incertidumbre (Douglas et al., 2015). En la valoración del riesgotambién debe precisarse su naturaleza y la probabilidad de que éste ocurra, así como la probable frecuencia oduración, la gravedad y consecuencias del mismo. Debe entenderse al riesgo como dinámico y contextual, estoes, puede variar según sean las circunstancias (Douglas et al., 2015), por lo que resulta pertinente reevaluar elriesgo con cierta periodicidad para registrar posibles cambios.El concepto de riesgo, según la teoría del riesgo, tiene componentes que deben evaluarse al momento delexamen psicopsiquiátrico. El riesgo cuantifica la posible realización de daños o capacidad de generarlos, asícomo la vulnerabilidad que un sujeto tiene frente al mismo. Si bien la valoración del riesgo es en un momento,en el aquí y ahora, se deben tomar valores previos, constitucionales y factores (modificables y no modificables)de una persona frente al mismo (Silva, 2017).El riesgo es la combinación de la probabilidad que se produzca un evento y sus consecuencias negativas, yestá sujeto a dos variables: la condición riesgosa y la vulnerabilidad. Se define como “condición riesgosa” a unaconducta, actividad humana o condición que puede generar una lesión, muerte o algún impacto negativo; porsu parte, la vulnerabilidad depende de características subjetivas y las circunstancias que lo pueden hacersusceptible al daño, con lo cual está relacionado con la exposición al mismo, la susceptibilidad y de formainversa con la resiliencia del sujeto. Todos los factores que construyen el riesgo deben ser evaluados y tenidosen cuenta, atento al contexto (pre o intrahospitalario), para llevar a cabo una conducta terapéutica.Unido a la valoración, deben aplicarse medidas para su gestión. La gestión se refiere a las acciones que sellevan a cabo para controlar una situación, en este caso acciones orientadas a disminuir el riesgo, es decir, acontenerlo. Incluye todas las acciones encaminadas a reducir la probabilidad de que surja una violencia oatenuar el riesgo (2). Estas medidas de gestión pueden ser de 4 tipos: la vigilancia, la supervisión, eltratamiento y la planificación de la seguridad de la víctima.En la práctica profesional es crucial identificar el riesgo que supone la conducta disruptiva de una persona, losfactores que se relacionan con él en el plano causal y las intervenciones que deben llevarse a cabo paragestionarlo o reducirlo (Hart et al., 2015). Es un procedimiento técnico para calcular la probabilidad de laaparición de una conducta disruptiva, que debe tomar en cuenta condiciones pasadas, presentes y futuras, paraello es necesario seleccionar la información relevante y significativa para cada caso particular, con el objetivode conocer las condiciones que pueden aumentar o reducir el riesgo de mantener esa alteración conductual.En contexto prehospitalario, y atento a la descompensación de pacientes, el médico psiquiatra deberá evaluartodos los factores de forma dicotómica para establecer el riesgo y la gestión del mismo, a los fines desalvaguardar y resguardar al paciente y terceros desde una óptica de derechos y vulnerabilidades que tengaconsonancia entre lo signosintomatológico y las medidas a implementar (psicofarmacológica, de restricciónmecánica si fuese necesario y de derivación eficaz).Abordaje psicofarmacológico de la urgencia psiquiátrica referido al casoEnfrentados a la urgencia de una excitación psicomotriz en el domicilio o la vía pública, el primer intento será eldel contacto y contención verbal del paciente. En caso de que resultaren efectivas, se procederá a su traslado auna institución hospitalaria para su mejor atención.Si el paciente se negara a la atención y/o continuara su excitación, se procederá a intentar un abordajefarmacológico, primero por vía oral, generalmente rechazada por el paciente, o por vía intramuscular, de mayorutilidad.Para el tratamiento farmacológico de la urgencia en este caso, se utiliza medicación por vía intramuscular. LaEl abordaje prehospitalario de la agitaciónEDITORIAL SCIENS
vía de administración se asocia con la necesidad de respuesta inminente para abordar este cuadro.Los fármacos utilizados más frecuentemente en contexto de urgencias son:Antipsicóticos: Haloperidol, OlanzapinaAnsiolíticos: Lorazepam, DiazepamEn el caso del Haloperidol, para pacientes mayores de 12 años se indica por vía IM 1 a 5 mg cada ½ a 1 horahasta ceder la agitación (la ampolla es de 5 mg). No se recomienda para menores de 3 años, y en caso deniños entre 3 y 12 años se recomienda 0,01 a 0,03 mg/kg/día (máxima 0,15 mg/kg/día), como también seutilizan gotas VO de ser posible en función a la clínica del cuadro.El Lorazepam está indicado en 1 ampolla de 4 mg/ml IM que puede repetirse cada 30 a 60 minutos hastaobtener la remisión del cuadro de agitación. La dosis máxima es de 10 a 15 mg en 24 horas, así como 2 a 4 mgen 1.5 horas. Tiene una excelente y rápida absorción por vía IM.Se pueden combinar el Haloperidol y el Lorazepam IM, y de ser necesario, con aplicaciones cada 30 minutoshasta la remisión del cuadro.Otra de las combinaciones es el Haloperidol con el Lorazepam y un antipsicótico sedativo. En este caso sedeberá prestar especial cuidado a la hipotensión generada por el sedativo, así como a posibles trastornos de laconducción cardíaca en sujetos con consumo activo de cocaína.El uso de antipsicóticos sedativos debe ser evaluado cautelosamente por riesgo de trastornoselectrocardiográficos, como la prolongación de QT con riesgo de Síndrome de Torsión de Punta, con muertesúbita.En nuestro caso, el paciente fue medicado con Haloperidol (1 ampolla de 5 mg) y Lorazepam (1 ampolla de 4mg/ml) vía IM. Esto responde a asegurar un traslado preservando la integridad física del paciente y losprofesionales, y yugular la intensidad de los síntomas psicóticos más floridos. Asimismo, siendo un pacientecon antecedentes de tratamientos con antipsicóticos, se propicia su uso. El uso concomitante de unabenzodiazepina con el Haloperidol sinergiza la acción sedativa y antipsicótica.Traslado y derivación aplicado al casoEn primer lugar, nos planteamos si pudiera no trasladarse a ningún centro de salud a un paciente de estascaracterísticas. En respuesta a esta pregunta, la Ley de Salud Mental (Ley 26.657) dice:“ARTÍCULO 4° — Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental.Las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y garantías que seestablecen en la presente ley en su relación con los servicios de salud.ARTÍCULO 43. — Sustitúyase el artículo 482 del Código Civil, el que quedará redactado de la siguiente manera:Artículo 482: No podrá privarse de su libertad personal al declarado incapaz por enfermedad mental oadicciones, salvo en casos de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, que deberá evaluarsedebidamente por un equipo interdisciplinario del servicio asistencial con posterior aprobación y control judicial.Las autoridades deberán disponer el traslado a un establecimiento de salud para su evaluación a las personasque por padecer enfermedades mentales o adicciones se encuentren en riesgo cierto e inminente para sí o paraterceros.”Así, consideramos que el traslado a la institución hospitalaria más cercana debe hacerse en todos los casosdonde haya riesgo, como lo ordena la ley, para su correcta evaluación, diagnóstico y tratamientointerdisciplinario. En tal caso, corresponderá la indicación de internación psiquiátrica involuntaria al equipointerdisciplinario receptor del paciente.La acción médica se realizará solo cuando haya “escena segura”, definida por SAME en su Manual para losEquipos de Regulación Médica como “Escena segura: terreno donde el médico y su técnico desarrollarán sutarea con el o los pacientes. Deberá carecer de riesgo para el personal efector del sistema de urgencia médica.Si existiese este riesgo, el personal se verá desafectado y exceptuado de desarrollar su tarea. La existencia deriesgo la definirá la autoridad competente según el incidente, o sea, las fuerzas de seguridad pública.”Los atravesamientos del paciente en custodia y la contención físicaLa seguridad del paciente psiquiátrico excitado debe ser garantizada en forma permanente. El personal desalud, médicos y enfermeros, es el especializado en su control clínico, y el personal policial es un indispensablecolaborador en estos casos tanto en lo prehospitalario como dentro de la institución médica. La prevención decualquier tipo de lesión o muerte justifica la presencia policial para el resguardo de todos.Brindar tratamiento de urgencia para los trastornos agudos de la conducta es esencialmente un tratamientoconforme al derecho consuetudinario. La justificación se basa en el juicio de que es probable que ninguna otraopción de tratamiento sea eficaz y que el uso de la inmovilización, otras prácticas restrictivas o la sedaciónevitarán que el paciente se dañe a sí mismo o a los demás.Del Protocolo de Contención Física o Mecánica del GCBA del año 2014, extraemos las directivas que rigen elEDITORIALSCIENS
