Enfermedad de Alzheimer Abordaje clínico y terapéutico - D Sarasola, P Bagnati

cognitivo. Entre ellas,

cognitivo. Entre ellas, se destacan el E-Cog,el FAQ y la escala de DAD (ver referencias).Todas son útiles; lo importante es familiarizarsecon una de ellas y aplicarla en formaperiódica para ver la evolución funcional enel tiempo.En el paciente que consulta con estos síntomascognitivos debe realizarse una pruebade rastreo de deterioro cognitivo, tambiénllamada prueba de screening. De estas, lamás utilizada es la prueba de MMSE (MiniMental State Examination), de Folstein.Puede agregarse a esta la prueba del relojpara mejorar la captura de funciones ejecutivas.Otras pruebas utilizadas son el MOCAy el ACE (Addenbrooke’s Cognitive Examination).Si el resultado de las pruebas tomadases menor al esperado como normal parasu edad, sexo y nivel educativo, se puedepensar que hay un problema real y se debesolicitar una evaluación neuropsicológicacompleta, realizada por un neuropsicólogo.Es importante realizar una evaluación integralque incluya la posibilidad de la existenciade otras enfermedades concomitantes,la historia familiar de demencias y de otraspatologías (neurológicas o vasculares), y elchequeo de toda la medicación que recibeel paciente (especialmente las que tienenpoder anticolinérgico). En esta entrevista,siempre debe excluirse la presencia de dossíndromes geriátricos que pueden simularuna demencia. El primero es descartar unsíndrome confusional o delírium. Este cuadroes una situación aguda de fluctuaciónde la atención y del estado de concienciaque es reversible, tratable y que suele constituiruna emergencia médica. La otra situaciónpara descartar es la presencia de uncuadro depresivo, que puede empeorar lossíntomas cognitivos previos u originarlos porsí mismo.Estudios solicitados: son pruebas para descartarcausas secundarias o reversibles ytratables de deterioro cognitivo. En sangre,se solicita hemograma, hepatograma, ionograma,función renal, eritrosedimentación,función tiroidea, vitamina B12 y ácido fólicocon homocisteína, calcemia, fosfatemia,glucemia y VDRL, para descartar sífilis. Encasos seleccionados, se pide también serologíapara VIH. El dosaje de vitamina D estácuestionado actualmente, por lo que algunasasociaciones lo recomiendan de rutinay otras, directamente, recomiendan suplementara todos los adultos mayores.Además de los análisis de sangre, debesolicitarse una imagen del cerebro. De primeraelección, debe pedirse una RMN (ResonanciaMagnética Nuclear) para ver claramentelas regiones de sustancia blanca.Medicaciones potencialmente inapropiadasen deterioro cognitivo• Anticolinérgicos- Antodepresivos tricíclicos.- Antiespasmódicos gastrointestinales y urinarios.- Anti H1 y Anti H2.- Anestésicos.- Antipsicóticos de bajo poder: thioridazina/clorpromazina.• Algunas benzodiazepinas.• Relajantes musculares.• Opioides: dextropropoxifeno y meperidina.• AINE: indometacina, ketorolac.23

D Sarasola, P Bagnati // Enfermedad de Alzheimer. Abordaje clínico y terapéutico.Conviene pedir, también, cortes coronales,a los efectos de evaluar la integridad de amboshipocampos. En caso de contraindicación,se pide una TAC (Tomografía ActualComputada) de cerebro.Medicaciones: debe realizarse una revisiónsistemática de todas las medicaciones queutiliza el paciente, tanto prescriptas comode venta libre. Hay muchos fármacos quetienen efectos adversos en cuanto a la cognicióny, en caso de que el paciente las estérecibiendo, es aconsejable retirarlas progresivamentey retrasar la evaluación cognitiva.Resulta de ayuda utilizar los criterios deBeers, una lista de medicaciones publicaday actualizada periódicamente por la AsociaciónAmericana de Geriatría. Básicamente,consiste en la descripción de medicacionesque son potencialmente inapropiadas y quese aconseja no utilizar en adultos mayorespor causas de índole farmacocinética, farmacodinámicasy por falta de eficacia o deseguridad. Son medicamentos en los cualesel balance entre riesgos y beneficios es desfavorable,aunque en algunos pacientes puedanser apropiados. Los criterios de Beersestán formados por una serie de listas: laprimera lista está conformada por aquellosmedicamentos desaconsejados en todos losadultos mayores, independientemente deldiagnóstico clínico. En este grupo, están,por ejemplo, los relajantes musculares —porsu efecto de sedación central—, medicacionescon efectos anticolinérgicos marcados,como los antihistamínicos sedativos, entreotros. En otra lista, aparecen medicacionesque se desaconsejan si el paciente tienecierta condición previa. Por ejemplo, en pacientescon deterioro cognitivo se desaconsejael uso de medicaciones del grupo delas benzodiacepinas, por su efecto deletéreosobre la cognición.En las demencias, particularmente en laproducida por la enfermedad de Alzheimer,existe una disminución de la actividad colinérgicacerebral, que contribuye con ladeclinación cognitiva. Por lo tanto, todaslas medicaciones que tienen efecto anticolinérgicopueden, potencialmente, empeorarla cognición aún más en estos pacientes.Muchos fármacos de distintos grupos tieneneste efecto, por lo que es útil repasar todaslas medicaciones que toma el paciente, unapor una, y preguntarse si aparecen medicacionespotencialmente inapropiadas, si sonnecesarias y si pueden ser remplazadas poropciones más seguras o eficaces.Luego de revisada la medicación, de haberrealizado los cambios sugeridos, de excluirFactores potencialmentereversibles al diagnósticoConfirmación de la enfermedad• Ver el resultado de todo lo pedido anteriormente.• Ver el resultado del estudio neurocognitivoTrastornostiroideosTrastornosmetabólicos, sodio, calcio,función renal y hepátivaDiagnóstico de síndrome demencialVer tipo de demenciaMedicacionesDescartar depresióny sindrome confusional24