Enfermedad de Alzheimer Abordaje clínico y terapéutico - D Sarasola, P Bagnati

la variante conductual

la variante conductual tiene mayor deteriorofuncional en etapas más tempranas y quelos pacientes necesitan mayor ayuda de lasfamilias. Dentro del grupo de las afasias primarias,por el contrario, los pacientes —apesar de tener el lenguaje afectado— suelentener sobrevida más larga y ser más independienteshasta etapas más tardías.El curso de las demencias de causa cerebrovasculares fluctuante y depende, enparte, del control de los factores de riesgo yde la presencia de nuevos eventos.Cuidados al final de la vida en pacientes condemenciaLas demencias son enfermedades de largaevolución, con una última etapa en dondelos cuidados médicos se intensifican y el seguimientodel médico clínico es fundamental.Las principales causas de mortalidadson las infecciones pulmonares y urinarias.La medicina moderna tiende a que, en lamedida de lo posible, el paciente puedapasar esta etapa en su casa. Las indicacionesmás frecuentes para institucionalizar apacientes con demencia son los trastornosconductuales serios, la falta de sueño nocturnacon deambulación, y la incontinenciaurinaria. También la falta de estructura familiares causa frecuente de internación.En el estadio final, que corresponde a unestadio 7 de GDS, el 50 % de los pacientesdesarrollan trastornos alimentarios y, portal, estos trastornos son considerados parteevolutiva de la enfermedad. Las dificultadesde alimentación pueden ser por apraxiabucofacial, en donde el paciente pierde lacapacidad de formar el bolo alimenticio, ytambién por aspiración traqueal. El estudioCASCADE mostró que el 85 % de lospacientes con demencia desarrollaron trastornosde alimentación, y que, cuando lodesarrollan, la mortalidad a seis meses fuedel 50 %, ya fuera por aumento del riesgode neumonía como también por pérdida depeso, sarcopenia, aumento del riesgo de infecciones,entre otras, y por la evolución dela demencia.La alimentación enteral es una indicaciónmédica y, como tal, tiene que ser discutidacon la familia, evaluando las ventajas y lasdesventajas. Gran parte de los pacientes condemencia que son internados en el últimoaño de su vida en un hospital de agudos sevan de alta con una sonda nasogástrica ocon una gastrostomía. En un alto número decasos, la discusión sobre la alimentación nose realiza y se inicia de forma automática,sin tener en cuenta los deseos de la familia.En esta etapa, en la que el paciente tieneuna enfermedad final, tiene muy poca capacidadde hablar —limitado, en general, apalabras aisladas—, suelen tener problemasgraves de motilidad y suelen estar limitadosa la cama o a la silla de ruedas. Son pacientesque dependen totalmente del cuidadode la familia y también de las decisiones deesta sobre su cuidado.Más allá de los usos y costumbres clínicos,la Asociación Americana de Geriatríaemitió recomendaciones recientes muyclaras al respecto en una serie de guías enlas cuales se desaconseja la alimentaciónenteral al final de la vida en pacientes condemencia. Se debe intentar alimentar al pacientecon cuchara en la boca, entendiendoque se halla en una etapa final del cursode la enfermedad. La alimentación con cucharaconlleva el mismo riesgo de mortalidad,dependencia funcional y de neumoníaque la alimentación enteral. Por otro lado,la alimentación enteral aumenta el uso demedios físicos para sujetar al paciente y lasinternaciones están relacionadas al recambiode sonda y a las úlceras por decúbito. La27

D Sarasola, P Bagnati // Enfermedad de Alzheimer. Abordaje clínico y terapéutico.alimentación enteral no disminuye el riesgode neumonías, ya que los pacientes en estaetapa se pueden aspirar su propia saliva yningún estudio ha demostrado que prolongarala vida.El médico de seguimiento tiene un papelactivo en la discusión de estos temas previamente,a medida que el paciente va empeorando.Se recomienda discutir en variassesiones y, en lo posible, fomentar que la familiatenga una posición clara con respectoal accionar en una emergencia, hasta dóndeser agresivo con internaciones y hasta quégrado de complejidad desea la familia quese llegue.La mortalidad de las demencias en etapafinal es mayor que la del cáncer metastásicoy estos pacientes, idealmente, deberían recibircuidados paliativos, como reciben lospacientes oncológicos. El papel del médicoes todavía más importante en esta etapa.El objetivo es mejorar los síntomas que elpaciente tenga, ya sea dolor, ansiedad, excitacióno disnea. Idealmente, hay que evitarinternaciones innecesarias y lo más recomendablees dar cuidados domiciliarios. Enalgunos países, incluso, se discute el papelde los antibióticos para las neumonías enetapas finales.En Argentina, no está tan discutido estetema y lo habitual es dar tratamiento antibióticoe hidratación endovenosa en elprimer episodio de neumonía. Idealmente,hay que evitar las transiciones de lugar, lasmúltiples internaciones que no ayudan ni alpaciente ni a la familia. Se puede solicitarun equipo de cuidados paliativos para queayuden al médico clínico en esta etapa enforma interdisciplinaria si la situación lo requiere.En caso de que los pacientes esténen su domicilio, se recomienda realizar visitasen forma frecuente e indicar kinesiologíapara evitar posturas distónicas y contracturashasta la etapa final. La premisa debe serintentar solucionar, en caso de que existaesta posibilidad, los síntomas en el domiciliosin internaciones, acompañando esto conindicación de cama ortopédica y colchón deaire presurizado para evitar escaras, y conuso de oxígeno domiciliario a demanda.Bibliografía• American Geriatrics Society. Geriatrics Review Syllabus, IX edition. 2015.• Ahornheim J et al. Cases in Geriatric Medicine. 2005.• Kane R, Oulsnader J, Abrazz I RB. Essentials of Clinical Geriatrics. Ohio: McGraw Hill; 2013.• De Vriendt P, Gorus E, Cornelis E, Bautmans I, Petrovic M, Mets T. The advanced activities of dailyliving: A tool allowing the evaluation of subtle functional decline in mild cognitive impairment. J NutrHeal Aging. 2013; 17(1): 64-71.• Farias ST, Mungas D, Reed BR, et al. The measurement of everyday cognition (ECog): scale developmentand psychometric properties. Neuropsychology. 2008; 22(4): 531-544.• Satizabal CL, Beiser AS, Chouraki V, Chêne G, Dufouil C, Seshadri S. Incidence of dementia over three28