Enfermedad de Alzheimer Abordaje clínico y terapéutico - D Sarasola, P Bagnati

D Sarasola, P Bagnati //

D Sarasola, P Bagnati // Enfermedad de Alzheimer. Abordaje clínico y terapéutico.La demencia se define como un síndromeque incluye el compromiso objetivo enalguna función cognitiva (que puede ser lamemoria, la atención, el lenguaje, la visuoconstrucción,las funciones ejecutivas o laresolución de problemas, entre otras). Estasdificultades deben tener repercusión enla capacidad de funcionamiento autónomodel paciente, limitándolo funcionalmente eimplicando un descenso con respecto a sunivel previo de funcionamiento.El síndrome definido como deterioro cognitivoleve (DCL) representa un estadio intermedioentre el envejecimiento normal yla demencia. Su importancia radica en querepresenta un factor de riesgo significativopara evolucionar a una demencia. EL DCLtiene diferentes subtipos clínicos y distintasetiologías, que es necesario poder reconocerpara poder así arribar a un diagnósticocertero. En este capítulo, se definirá elsíndrome DCL, se explicitarán sus subtiposclínicos y patológicos, se mencionarán suscaracterísticas principales y se darán pautasgenerales para su correcto manejo.El síndrome de deterioro cognitivo leve: criteriosy subtiposOriginalmente, los criterios de DCL fuerondefinidos por Ronald Petersen en función deTabla 1Deterioro cognitivo leve: criterios clínicos• Quejas cognitivas, preferentemente, corroboradaspor un informante.• Trastornos cognitivos objetivos, evaluados medianteuna evaluación neuropsicológica.• Función cognitiva general normal.• Actividades de la vida diaria no afectadas.• No cumple con criterios para demencia.la afectación exclusiva de la memoria episódica,es decir, el sistema de memoria quese ocupa del recuerdo de los hechos en uncontexto y en una determinada situación.En la actualidad, se incluye en sus criteriosclínicos el compromiso de diferentes tiposde funciones cognitivas, no únicamente dela memoria, hecho de relevancia para poderdiferenciar los distintos subtipos clínicos(tabla 1).De este modo, existen diferentes subtiposde deterioro cognitivo leve con respecto alas funciones cognitivas comprometidas.La variante amnésica, es decir, la que tienecompromiso en la memoria episódica verbal,es la más frecuente. En relación con esto, siexiste afectación de la memoria episódica,se hablará de DCL amnésico y, en cambio,si la memoria episódica está respetada, sehará referencia a DCL no amnésico. Por otrolado, si existe una única función cognitivaafectada, se hablará de DCL único dominioy, si se encuentran comprometidas tambiénotras capacidades cognitivas, se hará referenciaentonces a DCL múltiple dominio. Amanera de ejemplo, si un paciente presentaquejas de memoria reciente y anomias, esfuncionalmente independiente, en la evaluaciónneurocognitiva se evidencian trastornosen memoria episódica verbal y en eltest de denominación de Boston, se hablaráde que el paciente presenta un DCL amnésicomúltiple dominio (DCL am).Con base en diferentes estudios internacionales,se ha establecido que el DCL esmuy frecuente, ya que ocurre aproximadamenteen 12 al 18 % de la población demayores de 60 años. Los pacientes con estesíndrome evolucionan a demencia a razónde un 8 a un 15 % por año. Esto significa,entonces, que el DCL es un síndrome quegenera un riesgo establecido para evolucionara demencia por diferentes etiologías. En32

relación con esto, es importante destacarque el concepto de DCL surgió, principalmente,debido a la necesidad de definir unaentidad intermedia, de diagnóstico más precoz,para poder realizar ensayos clínicos y,consecuentemente, arribar a la instauraciónde tratamientos en estadios más tempranos,antes de que el paciente presente un cuadroestablecido de demencia.La enfermedad de Alzheimer (EA) es lacausa más frecuente de demencia en pacientesmayores de 65 años. Los subtiposclínicos de DCL que han sido asociados másfrecuentemente con el desarrollo de una demenciapor EA son el DCL de tipo amnésicoúnico dominio (DCLau) y el DCL de tipoamnésico múltiples dominios (DCLam). Lospacientes con DCLau presentan una tasaanual de conversión a demencia por EA de10 al 15 %, en comparación con los individuoscon envejecimiento normal, en los queeste valor es de 1 al 2 %. A los seis años deseguimiento, aproximadamente, el 80 % delos individuos con DCLau habrán desarrolladodemencia por EA. Es necesario destacarque estos porcentajes pueden variar de maneraconsiderable en función de las diferentespoblaciones estudiadas. En los últimosaños, la posibilidad de utilizar biomarcadorespara el β-amiloide y para la proteína taupor imágenes o en líquido cefalorraquídeopara el diagnóstico presintomático de la EAha abierto la posibilidad de diagnosticar estaenfermedad en un estadio previo al inicio delos síntomas o prodrómico, hecho de especialrelevancia en el desarrollo de ensayosclínicos con nuevas moléculas en estadioscada vez más tempranos.Como se ha mencionado, a nivel etiológico,es importante destacar que el síndromeDCL puede tener diferentes etiologías, nosolamente la EA (ver tabla 2), sino tambiénotras causas degenerativas y etiologíasvasculares, psiquiátricas y farmacológicas,entre otras. Cabe destacar que diferentestratamientos con medicamentos con propiedadesanticolinérgicas —como el biperidenoo los antidepresivos tricíclicos, entre otros—como así también drogas antiepilépticas —como el topiramato— u otros tratamientospsiquiátricos —como las benzodiacepinasen altas dosis, entre otras— pueden provocarun cuadro medicamentoso de DCL quepuede revertirse al suspender el fármaco.En los últimos años, se han desarrolladodiferentes criterios diagnósticos para DCLTabla 2Subtipos clínicos y etiológicos del deterioro cognitivo leveDCLSubtiposclínicosAmnésicoúnico dominioAmnésicomúltiple dominioNo amnésicoúnico dominioNo amnésicomúltiple dominioDegenerativaEAEADLFT. EAEPCL. EAVascularDeterioro cognitivovascularDeterioro cognitivovascularEtiologíaPsiquiátricaDepresiónDepresiónOtrasMedicamentosMedicamentosMedicamentosMedicamentosReferencias: DCL: Deterioro Cognitivo Leve. EA: enfermedad de Alzheimer. DLFT: Degeneración Lobar Frontotemporal.EPCL: enfermedad por cuerpos de Lewy.33