Enfermedad de Alzheimer Abordaje clínico y terapéutico - D Sarasola, P Bagnati

D Sarasola, P Bagnati //

D Sarasola, P Bagnati // Enfermedad de Alzheimer. Abordaje clínico y terapéutico.antes del diagnóstico clínico, en la cual elsujeto no presenta síntomas, pero ya presentalos cambios neuropatológicos. Luego,hay una etapa prodrómica llamada deteriorocognitivo leve (en la cual hay mínimos trastornoscognitivos, pero aún sin impacto enla parte funcional, social ni laboral). En estasegunda etapa, el sujeto tiene algunos olvidos,pero es absolutamente independienteen su vida. Los cambios cognitivos siguende manera insidiosa y son, en este momento,difícilmente distingibles de aquellos ligadosal envejecimiento normal, a la depresióno al estrés, entre otros. Esto lleva a que eldiagnóstico de la enfermedad de Alzheimercontenga siempre una parte de incertidumbre,por lo que uno debería poder referirsea la enfermedad de Alzheimer solo con eluso de los biomarcadores o de la anatomíapatológica.Esta superposición evolutiva entre la normalidady la demencia en aquellos sujetosportadores de la enfermedad de Alzheimerha motivado —desde hace más de cuarentaaños— a intentar delimitar esta situación.Así, se describe que en ellos hay una continuidadclínica. Sin embargo, debe resaltarseque la enfermedad de Alzheimer no es unenvejecimiento patológico, sino una patologíacuya frecuencia aumenta en la medidaen que envejecemos.El perfil de memoria de la demencia detipo Alzheimer cambia mucho durante laevolución de la enfermedad y, en la actualidad,no es posible describir un solo tipo operfil de alteraciones. Existe una gran heterogeneidadde un paciente a otro, en particularen los subsistemas comprometidos.Sin embargo, en la mayoría de los casos, laalteración anatómica comienza en el hipocampoy en la corteza entorrinal, que es laFigura 1Etapas de la enfermedad de Alzheimer38

responsable de los olvidos (falla de la memoriaepisódica) para comprometer despuéslas áreas asociativas, en particular la regióntemporal externa. Por esto, se evidencian lasanomias (falla de la memoria semántica) yluego afecta las zonas frontales, lo que generaproblemas en el ordenamiento temporalde la información (fallas de la memoriade trabajo); mientras que las zonas subcorticalesimplicadas en la memoria procedural olas áreas primarias responsables del primingperceptivo se comprometen recién en los estadiosfinales del proceso degenerativo (ladegeneración neurofibrilar).Para una mejor comprensión de las alteraciones,y sin olvidar lo referido sobre laheterogeneidad, dividiremos la evolución dela enfermedad de Alzheimer según los estadiosclínicos a través de una escala clínicade demencia (CDR del inglés ClinicalDementia Rating). Así, tenemos un estadiode predemencia (CDR 0,5), seguido de unademencia leve (CDR 1), una moderada (CDR2) y una grave (CDR 3).La memoria en el pasaje desde el envejecimientonormal a la demencia de tipo Alzheimer(CDR 0 a 0,5)Como se refirió anteriormente, la queja depérdida de memoria es, generalmente, elprimer síntoma en la enfermedad de Alzheimer,difícil de diferenciar de la declinaciónde memoria que acompaña al envejecimientonormal. En este momento, la evaluaciónneuropsicológica es considerada uno delos estudios complementarios más importantesque podrían ayudar a diferenciar eltipo de olvido. Los medicamentos como eldonepezil, la rivastigmina y la galantamina,administrados tempranamente, puedenretrasar la evolución y hacen imperioso eldiagnóstico precoz de esta patología.En forma esquemática, de acuerdo con laexperiencia clínica, tendríamos diferentestipos de personas entre los individuos añososnormales y los pacientes con demenciade tipo Alzheimer.Los sujetos añosos normales (envejecimientonormal, CDR = 0) pueden quejarsede sus olvidos o no. Los estudios demuestranque, con la edad, se modifican solociertos aspectos de la memoria. En la memoriaepisódica hay olvidos que son fallaso déficits en el recuerdo espontáneo de unainformación, pero estos mejoran con facilitacioneso con pruebas de reconocimiento.Es lo que habitualmente le sucede al sujetonormal, el cual suele no recordar algún tipode información, pero en otro momento puedeevocarla espontáneamente. En el envejecimientono se afecta la memoria semánticay ni la procedural. Todas las pruebascognitivas y las actividades de la vida diariasuelen ser normales.Por otro lado, están los sujetos añosos quese quejan de su pérdida de memoria y enla evaluación cognitiva se evidencia un déficitcognitivo mínimo, pero este no alcanzapara comprometer la funcionalidad. Estospacientes corresponden a la definición dedeterioro cognitivo leve. Son absolutamenteindependientes y los olvidos que presentanaún no afectan su esfera funcional, laboral,familiar o social.Estos pacientes son los más interesantes ycomplejos para hacer la diferenciación conlos sujetos normales y es aquí donde la evaluaciónneuropsicológica tiene su máximaaplicación.Este grupo de pacientes con deterioro cognitivoleve se divide en:Un subtipo I o forma amnésica pura deldeterioro cognitivo leve, con CDR 0,5. Su-39