Enfermedad de Alzheimer Abordaje clínico y terapéutico - D Sarasola, P Bagnati

D Sarasola, P Bagnati //

D Sarasola, P Bagnati // Enfermedad de Alzheimer. Abordaje clínico y terapéutico.además, una pérdida real de ciertos conocimientosconceptuales. Esta perturbaciónde la memoria semántica está jerarquizaday es de tipo bottom-up; en efecto, ellacompromete, al principio, los atributos másespecíficos (por ejemplo, especies de pájaros)antes de tocar progresivamente los aspectosmás generales como las categoríassuperordinales (por ejemplo, pájaros). Estaalteración de la memoria semántica afectala codificación de la memoria episódica, lacual no puede efectuarse en profundidad.La memoria del pasado (remote memory)se refiere a la posibilidad de evocar los recuerdoscuya constitución es anterior al comienzode la enfermedad. En los síndromesdemenciales no se habla de memoria retrógrada,dado que la instalación del cuadro sehace en forma insidiosa y no se puede marcarun comienzo.Los pacientes con Alzheimer presentanrendimientos menores que los controles enlos cuestionarios de memoria del pasado.Hay que ser cautos con estos estudios, debidoa que el material utilizado para evaluara los pacientes ha sido muy variable (test dememoria de hechos y personajes públicos,test de eventos y de personalidades célebres,etc.). Los rendimientos son menoresy desiguales en el tiempo. Se observa ungradiente temporal: se recuperan mejor lasinformaciones más antiguas que las más recientes.En la memoria implícita, estos pacientestienen rendimientos alterados solo paraciertas pruebas de priming. Preservan elpriming en las pruebas de repetición, de decisiónlexical, de denominación de palabrasy de completamiento de figuras incompletas,mientras que alteran el rendimiento enlas pruebas de completamiento de trigramasy de asociación de palabras. Se ha sugeridoque en los pacientes con Alzheimer, elbajo rendimiento se produce únicamente enaquellas pruebas que demandan una búsquedaen la memoria. En relación con elaprendizaje de procedimientos nuevos, lospacientes tienen rendimientos similares alos sujetos de control normales.La conciencia que tiene el paciente desu alteración (anosognosia) y su motivación(conación: internal drive) van a determinarlas posibilidades para ayudarlo a sobrellevarsus alteraciones mnésicas. En efecto, en lamedida en que el paciente sea más consciente,será más susceptible de querer participaren toda actividad que lo pueda ayudara mantener un nivel de funcionamientoadecuado. Se dice clásicamente que la anosognosiaes proporcional al déficit cognitivo.Mc Glynn y Kaszniak (1991) tomaron cuestionariosa los pacientes y a sus cuidadores,interrogándolos acerca de la realización delas actividades de la vida cotidiana y susresultados en las pruebas cuantificadas dememoria. Se les solicitó a los pacientes queanotaran los rendimientos de un grupo depacientes. Los enfermos evaluaron correctamenteel comportamiento de los grupos,pero subestimaron por completo sus propiasdificultades.Los pacientes con demencia reconocenque tienen más dificultades en la vida cotidiana,pero esta toma de conciencia disminuyecon la progresión de la enfermedad.Para las pruebas de memoria, los pacientessobreestiman sus resultados, pero son conscientesdel papel deletéreo del tiempo sobresu rendimiento.En general, se debe subrayar el desfasaje,a veces importante, entre el resultado de lostest y la invalidez cotidiana que producenlas alteraciones de la memoria. Este desfasajepuede efectuarse en los dos sentidos:algunos enfermos tienen dificultades en lavida diaria aunque los test resultan norma-44

les. En tanto que otros, más numerosos, tienenpocas dificultades en la vida diaria conresultados catastróficos en los test. Esto seexplica porque los test habituales no exploranla memoria contextual, emocional, biográfica,ni la memoria implícita y utilizan unmaterial artificial diferente del habitual enla vida diaria.La memoria en la demencia de tipo Alzheimergrave (CDR-3)Después de una duración variable deocho a doce años, la sintomatología se completay se alcanza la fase de estado de laenfermedad con una demencia grave, quecompromete todas las funciones intelectuales,con graves alteraciones globales de lamemoria e importantes fallas de la atención.El sujeto es inconsciente por completo detodos los eventos y experiencias recientesde su vida. Ellos retienen algunos elementosde su pasado, pero en forma muy imprecisa.En este momento, están comprometidostodos los tipos de memoria; en la memoriaepisódica, son incapaces de retener trespalabras luego de una interferencia y, en lamemoria semántica, tienen una grave faltade palabras (anomias) y solo pueden denominarsolo cosas simples. La memoria implícitatiene ciertos sectores aún conservados,como la utilización de un mouse de unacomputadora, el seguimiento de un blanco,el tiempo de reacción serial y toda pruebaque necesite un priming perceptivo del tipode reconocimiento de figuras fragmentarias.Contrariamente a esto, resultan imposiblesde realizar aquellas pruebas de memoria implícitaque impliquen una estrategia (Torrede Hanói) o solo la atención sostenida (completamientode trigramas).La utilización de la memoria proceduralpara la reeducación es aún posible y corresponde,a veces, a autonomías bien superioresa las que uno ve en los test psicométricos.ConclusionesLa memoria es la función cognitiva que seafecta más tempranamente en la enfermedadde Alzheimer, esto le ha valido la denominaciónde la enfermedad de la memoria.Su adecuado conocimiento en los sujetosnormales nos proporcionará una valiosa herramientapara el diagnóstico precoz de lossíndromes demenciales y el estudio cualicuantitativode su afectación nos permitirádeterminar los perfiles para los diagnósticosdiferenciales.Bibliografía• Allegri RF, Glaser FB, Taragano FE, Buschke H. Mild cognitive impairment: Believe it or not? InternationalReview of Psychiatry. 2008; 20(4): 357-363.• Allegri RF, Harris P, Arizaga RL. Different cognitive profiles on memory tests in Parkinson´s diseaseand Alzheimer’s disease. En: Progress in Alzheimer’s disease and Parkinson’s disease, Hanin Y, FisherA, Yoshida M. eds. New York: Plenum Publishing Corporation. 1997: 265-270.• Allegri RF, Taragano F, Feldman M, Harris P, Nagle C. Relación entre las quejas subjetivas dememoria y el reporte del familiar en pacientes con demencia de tipo Alzheimer. Actas Españolas de45