Enfermedad de Alzheimer Abordaje clínico y terapéutico - D Sarasola, P Bagnati

D Sarasola, P Bagnati //

D Sarasola, P Bagnati // Enfermedad de Alzheimer. Abordaje clínico y terapéutico.tiva, afectación visoespacial y déficit de laatención y concentración, entre otros. Estossíntomas son habitualmente evaluables utilizandobaterías de test cognitivos específicasy es relevante destacar la importancia desu aplicación, ya que, en varias ocasiones,este tipo de afectación clínica no resulta tanevidente como los trastornos mnésicos y, alprogresar la enfermedad, suelen ser los queplantean un impacto mayor en el compromisofuncional del paciente, lo que afecta suindependencia, su autonomía y su sociabilización,por lo que, en varias ocasiones, sonlos síntomas que provocan la institucionalizacióndel paciente.El compromiso no mnésico surge comouna consecuencia de la ampliación de losterritorios cerebrales habitualmente afectadosen los inicios de la enfermedad. Cuandoel compromiso no mnésico se expresa demanera inicial en un DCL, existe una mayortasa de conversión hacia la demencia.Describiremos, a continuación, las alteracionesno mnésicas más frecuentes.Funciones ejecutivas, memoria de trabajo yatenciónUna de las características clave de la enfermedadde Alzheimer es el compromiso delas actividades de la vida diaria, que incluyenel poder realizar compras, manejar lasfinanzas, conducir automóviles o utilizarotros medios de transporte, cocinar, entreotras. La afectación de estos parámetros conducea la pérdida precoz de la independenciay de la posibilidad de ser un miembro activode la sociedad, y aumenta la necesidad deatención y cuidado a cargo de otras personas.Denominamos funciones ejecutivas a lasrealizadas por la corteza prefrontal, sede denuestra capacidad de planificación a partirde secuencias organizadas con base en elaprendizaje y sitio donde reside la habilidadpara organizar tareas, seleccionar y autorregularel comportamiento adecuado, y gestionaractividades.Las funciones ejecutivas incluyen la atencióncompleja, la memoria de trabajo, la organizaciónvisual y verbal, el planeamiento,el juicio y el razonamiento. A medida que laenfermedad de Alzheimer progresa, el compromisoejecutivo se hace más evidente. Elcompromiso de esta función en particularresulta de gran impacto en la dificultad paramantener la independencia del paciente.La corteza prefrontal, centro de referenciade las funciones ejecutivas, tiene unpapel preponderante en su capacidad paramantener la concentración, inhibiendo factoresdistractores internos y externos. Estasdistracciones tienen el potencial de afectarla memoria de trabajo, comprometiendo laposibilidad de utilizar datos y trabajar conellos, lo que genera una expresa dificultadpara retener y reproducir información. Lamemoria de trabajo utiliza datos visuales yauditivos que se sostienen activos en la memoriapara ser utilizados posteriormente. Elcompromiso del “intelecto dinámico” cercenala capacidad de análisis, la posibilidadde planeamiento, y genera una situación dominadapor actos impulsivos, que no resultanútiles para resolver problemas.Podemos describir tres síndromes característicosprovenientes del compromiso de lacorteza prefrontal:El síndrome ventromedial (apatía): El pacienteno muestra emociones frente a acontecimientos,con falta de expresividad y escasezcomunicacional, que pueden llegar almutismo. Está francamente comprometidoel sistema atencional.El síndrome orbitofrontal (cambio de personalidad):Existe desinhibición y labilidademocional, con pobre control inhibitorio y48

mal control de impulsos. Puede existir uncompromiso conductual asociado a dichoproblema, con una hiperactividad marcaday una tendencia a necesitar tocar objetos delentorno.El síndrome dorsolateral (o disejecutivopropiamente): En este detectamos la mayorparte de la sintomatología que desarrollaremosa continuación.En tanto el compromiso mnésico es el másfrecuente en la enfermedad de Alzheimer,tal vez sea la afectación de las funcionesejecutivas la que más altere la capacidad deautovalidez de los individuos. Identificar ladisfunción ejecutiva de manera precoz, enel curso de un deterioro cognitivo leve, resultacrítico para sostener la calidad de vidade los pacientes aún no dementizados. Ladetección de estas alteraciones de la funciónejecutiva depende, particularmente en el iniciodel deterioro cognitivo, de la realizaciónde evaluaciones neuropsicológicas adecuadas,ya que no son síntomas que resultenhabitualmente tan evidentes como las alteracionesmnésicas. Cabe destacar que, envariantes frontales o disejecutivas de la enfermedadde Alzheimer, estos trastornos puedenevidenciarse de manera precoz y franca.Dentro del compromiso ejecutivo, podemosdescribir distintas evidencias de suafectación:Compromiso atencional: ha sido descriptocomo de aparición precoz en la enfermedadde Alzheimer. Es un reflejo de la pérdidade la capacidad para seleccionar estímulos.Esta afectación puede ya observarse en elcontexto del DCL, junto a dificultades enla flexibilidad cognitiva, en la inhibición derespuestas, en la atención alternante y en lavelocidad de procesamiento. En ese contexto,existe una necesidad de mayor tiempopara realizar tareas que previamente se realizabansin mayor dificultad y requiriendo,simultáneamente, de un mayor control delo realizado. Al presentarse la enfermedadde Alzheimer, estas dificultades progresany se hace más evidente el compromiso de lamemoria de trabajo (que también, en ocasiones,puede estar desde un inicio del cuadro)con alteración franca del razonamiento,del pensamiento abstracto y de la capacidadde generar respuestas alternativas, así comotambién en la posibilidad de poder atenderfrente a la presencia de más de un estímuloen simultáneo. Se detecta un compromisoatencional de la atención selectiva (la prestadaa un estímulo en particular, lo que inhibeotros irrelevantes, y esta es la funciónatencional que mejor se sostiene a lo largode la enfermedad), de la atención sostenida(el mantener esta atención de manera sostenidaa lo largo del tiempo) y de la atencióndividida (posibilidad de compartir la atenciónentre más de un estímulo en simultáneo;esta es la que primero se afecta).La capacidad de inhibición: esto provocauna gran dificultad en la realización denuevas acciones que requieren, para unacorrecta ejecución, la inhibición de datosirrelevantes que interfieran la planificación.La toma de decisiones: se realiza siguiendoestrategias que no resultan adecuadas. Estosucede como consecuencia del compromisode las cortezas orbitofrontal y cinguladaanterior.La velocidad de procesamiento de la información:su enlentecimiento se expresa en el aumentoobservado en los test cognitivos pararealizar idénticas tareas comparando los resultadoscon los obtenidos en personas sanas.49