Psicofarmacología //
Psicofarmacología // Edición para la República Oriental del Uruguay // 9:23, junio de 2024 diagnóstico de las condiciones comórbidas implica desafíos adicionales, relacionados con la presentación y la capacidad de comunicación. La experiencia y comprensión de los clínicos sobre todas estas condiciones, y cómo puede diferir su presentación en el autismo, son esenciales para asegurar un diagnóstico correcto (51). Múltiples estudios se han llevado a cabo para investigar acerca de los efectos de los psicofármacos en los adultos con autismo, sin embargo, los resultados han sido contradictorios y no existe un acuerdo consensuado con respecto a su indicación generalizada. En forma inversa a como ocurre en el estudio de diversos tratamientos, en el autismo se ha intentado extrapolar a la edad adulta, la eficacia de los fármacos que tienen evidencia en el tratamiento de niños y adolescentes. Sin embargo, no hay comparaciones sistemáticas de los efectos de los medicamentos psicotrópicos en diferentes grupos de edad. Muchos estudios que incluyen adultos también incluyen a personas más jóvenes, pero no desagregan los datos en función de la edad (51). Esta desagregación en un número grande de pacientes de diferentes edades podría revelar un efecto de la edad. No está claro si la propia condición de espectro autista modula los efectos de los medicamentos psicotrópicos. Se ha hipotetizado que las características cerebrales funcionales y estructurales que difieren entre las personas que presentan autismo, podrían alterar los efectos de los psicotrópicos, así como también la proporción de efectos adversos que se ha reportado (52). Los fármacos más estudiados y que han reportado algún grado de efectividad son los antipsicóticos, los antidepresivos y los fármacos indicados para el trastorno por déficit de atención cuando se presenta en asociación (42–44, 53, 54). En los estudios llevados a cabo, los antipsicóticos son, en general, el grupo de medicación más comúnmente utilizados (43, 55), con resultados contradictorios. Existe cierta evidencia de que el uso de risperidona podría ser eficaz en adultos con autismo para reducir el comportamiento repetitivo, agresivo y autolesivo, basándose en dos ensayos clínicos controlados en esta población. Aunque con menos evidencia, el aripiprazol se ha mostrado eficaz en mejorar el humor y comportamiento en adultos con autismo, con mejoras en la interacción social, compulsivos, auto y heteroagresividad e irritabilidad (42, 56). Por otro lado, una reciente revisión que incluye 21 ensayos clínicos controlados concluye que hay suficiente evidencia para la recomendación de risperidona y aripiprazol para niños con TEA pero no la evidencia no es aún suficiente para la recomendación de estos antipsicóticos u otros en adultos, considerando también un riesgo aumentado de diferentes efectos adversos (57). Con respecto a otros antipsicóticos, la Agencia Europea de Medicamentos ha aprobado el Haloperidol para la agresión persistente y severa en niños y adolescentes con autismo, cuando otros tratamientos no han funcionado o causan efectos secundarios inaceptables (58), pero existen pocos estudios que lo evalúen en población adulta. Por otro lado, la clozapina, indicada para la esquizofrenia resistente al tratamiento, en algunos estudios ha dado como resultado una reducción de la agresión e irritabilidad y una mejoría en la interacción social en un pequeño número de adultos con autismo (59, 60). Aunque la evidencia es escasa, este fármaco podría ser beneficioso para el comportamiento disruptivo en adultos con autismo que no responden a otros antipsicóticos. Dentro de los antidepresivos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los más comúnmente prescritos para adultos con autismo. Si bien se ha identificado un aumento de la serotonina a nivel periférico (61), siendo la hiperserotoninemia el primer biomarcador detectado en el TEA, y se han postulado alteraciones del sistema de serotonina a nivel cerebral (62), la contribución de la serotonina a la fisiopatología del TEA, sigue sin entenderse del todo. En el autismo, se ha hipotetizado que estas alteraciones podrían estar en la base del comportamiento repetitivo, por lo que los ISRS podrían reducir el comportamiento repetitivo, además de las mejoras en el estado de ánimo y síntomas ansiosos (42). Si bien se han realizado considerables investigaciones sobre el uso de ISRS en adultos con autismo, los resultados han sido mixtos. De estos, la fluoxetina es el que ha mostrado eficacia en reducción del comportamiento repetitivo y síntomas obsesivos (pero no compulsivo), habiendo llevado a cabo dos ensayos clínicos controlados (42, 54, 63, 64). Por otro lado, la incidencia de efectos adversos, en particular inquietud, agitación o activación fue considerable, por lo que se recomienda su indicación con precaución (65). Otros ISRS, como la sertralina y fluvoxamina han mostrado algunos beneficios, pero no es posible aún determinar su eficacia. Otros antidepresivos, como la venlafaxina, en algunos estudios pequeños han mostrado alguna eficacia, pero se considera que aún no hay suficiente evidencia para respaldar su uso (42). Los psicoestimulantes han sido de los fármacos más estudiados para el TDAH en el autismo en niños, basándose en la frecuente comorbilidad entre ambos trastornos. Se ha informado que el metilfenidato y la guanfacina son efectivos para el manejo de la hiperactividad en niños con autismo, aunque su utilización aún es off label. Se ha visto que el metilfenidato de liberación inmediata fue menos efectivo para las personas con autismo que para aquellas que no lo presentaban, y que además este primer grupo tenía mayores probabilidades de experimentar efectos secundarios (53, 66). Por tanto, debido al aumento en la prevalencia del TEA y el incremento en el uso de medicación psicofarmacológica en esta población, es crucial llevar a cabo investigaciones rigurosas para determinar la eficacia de estas intervenciones, así como el desarrollo de guías y pautas clínicas específicas para el uso de medicamentos en adultos con TEA. Factores pronósticos en adultos diagnosticados con autismo Varios estudios recientes han informado sobre desenlaces poco satisfactorios a largo plazo en cuanto a educación, em- EDITORIAL SCIENS // 11
Natalia Tailanián, Juan Irigoyen, Gabriela Garrido pleo, vida independiente y relaciones sociales (52). Se observa que aunque la gravedad de los síntomas nucleares del autismo tiende a disminuir con el tiempo, la mayoría de los adultos que fueron diagnosticados de niños presentan resultados limitados, con fallas importantes en la inclusión social (28, 67–69). Las estimaciones indican que sólo el 20% logra alcanzar buenos resultados, mientras que aproximadamente el 50% no logra alcanzar la independencia en el área vida, empleo y relaciones cercanas (70). Cuando se analizan los posibles factores predictores de los resultados a largo plazo, se ha observado que la intensidad de los síntomas, el funcionamiento a nivel intelectual y el desarrollo verbal se encuentran entre los indicadores pronósticos más sólidos en el TEA (41, 69). Los estudios señalan que las posibilidades de vivir de forma independiente, así como las perspectivas laborales y de integración social son bajas cuando, en la infancia, el CI es inferior a 70 y/o no se logra un desarrollo adecuado a nivel verbal. Sin embargo, si bien un coeficiente intelectual más alto a menudo se ha asociado con un resultado más positivo, los hallazgos sobre el valor predictivo de la gravedad de los síntomas en la infancia combinados con el coeficiente intelectual, no son lineales y han sido contradictorios en los estudios (41, 69). Además, se considera que con la tendiente visibilidad, diagnóstico y tratamiento precoz, estos factores podrán ser caracterizados en forma más precisa en próximos estudios (71). Por otra parte, sabemos que la inclusión en actividades sociales y académicas se asocian a un mayor bienestar social y psicológico en la edad adulta, independientemente de la edad, CI o sexo. Por otro lado, los adultos con autismo no solo presentan un alto riesgo de pobres resultados en logros sociales, educacionales y laborales, sino también una mayor prevalencia de complicaciones médicas y una menor expectativa de vida (72–74) . Cuando se compara con población general y con muestras de primos o hermanos sin esta condición, se estima que el riesgo de muerte prematura es 2 a 10 veces mayor en la población que presenta autismo (72, 73). Asimismo, se ha estimado que las personas con autismo mueren hasta aproximadamente 20 años antes que las personas sin esta condición (75) . En relación a esto último, se ha encontrado que el autismo se asocia a mayor prevalencia de patología médico-psiquiátrica y médico no psiquiátrica, así como también con una mayor mortalidad por causas no naturales (como lesiones e intoxicaciones) y también por causas naturales, como problemas neurológicos, respiratorios, cardiovasculares y metabólicos (74–76). Así, se ha visto que las personas con TEA tienen más probabilidades de presentar obesidad, sedentarismo y recibir medicamentos psicotrópicos que aumentan la presencia de problemas físicos (73). Además se ha sugerido que la mortalidad excesiva en el autismo también podría estar relacionada con problemas relacionados con el acceso a los servicios de salud (77). Dentro de estas últimas, se han identificado diferentes barreras que limitan de alguna forma la atención para personas con autismo. Entre ellos, se ha identificado el conocimiento de los médicos, el entorno y los eventos de la vida que dificultan la gestión de condiciones de salud. Es posible que las personas con autismo se sometan a menos pruebas de detección, limitando así las oportunidades para diagnósticos oportunos y potencialmente salvadores de vidas (75). El género es otro posible moderador de la mortalidad excesiva en autismo. En comparación con los varones, se ha informado que las mujeres con autismo tienen un mayor riesgo de mortalidad prematura (72, 73, 78). No está clara la causa de la existencia de estas diferencias dependientes del género. En conclusión, es posible que una interacción entre vulnerabilidades biológicas subyacentes, estilos de vida y barreras para acceder al sistema de atención médica contribuyan en las diferencias observadas en cuanto a los patrones de diagnóstico de los pacientes con autismo y la población general, lo que repercute en la mortalidad. Por lo tanto, es esencial tomar en cuenta la mayor tasa de mortalidad entre las personas con TEA al planificar y brindar atención médica y de apoyo. Aunque una parte considerable de las muertes en este grupo se relaciona con causas externas, tanto intencionales como no intencionales, también es importante reconocer que muchas personas con TEA fallecen debido a condiciones de salud subyacentes. Dado que este incremento en el riesgo de mortalidad parece estar influenciado en parte por la presencia simultánea de otras condiciones, es crucial proporcionar un nivel más elevado de apoyo y atención a esta población. . Inequidad de disponibilidad y acceso a los servicios en América Latina En los países de bajos y medianos recursos, existe limitada investigación acerca del uso de servicios por parte de personas con autismo a lo largo de su vida, existiendo a su vez importantes disparidades relacionadas con la distribución desigual de los derechos sociales, económicos, políticos y ambientales (79). Aunque la prevalencia y la presentación clínica del autismo no tienen diferencias significativas por etnia ni clases socioeconómicas (5), estas diferencias afectan las tasas de identificación, diagnóstico y acceso a los servicios requeridos (79). En particular, existe evidencia de diferencias entre niños de raza blanca latinos y niños de raza blanca no latinos (80, 81). El grupo Red de Autismo Lationamericano (REAL) ha estudiado varios países de América Latina, que incluye Argentina, Uruguay, Brasil, Chile, Venezuela y República Dominicana, describiendo los diferentes tipos de servicios utilizados por personas con autismo y comparando su utilización en diferentes etapas de la vida (39). En estos países, independientemente del nivel de ingresos(82), existen dificultades en el acceso a servicios y especialistas capacitados, por la escasez de profesionales de salud mental y gastos en salud mental por debajo de los estándares (83). Aunque la mayoría de los participantes informan cobertura universal en salud mental, 12 // EDITORIAL SCIENS
