Farmacología antibacteriana. Hector Alejandro Serra, Juan Carlos Fernández, Luciana Roperti Deguisa.

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HA Serra // Antibióticos Tabla 5. Influencia de los alimentos sobre la absorción de los antibióticos. Disminuyen su absorción Tetraciclinas Rifampicina, Isoniazida Eritromicina (base) Ampicilina, Penicilina V Aumentan su absorción Nitrofurantoína Eritromicina (estearato o etilsuccinato) Pero lo descripto no siempre se ajusta al comportamiento clínico observado. Así, algunas drogas desarrollan su efecto bactericida sólo si el número de gérmenes no es muy grande (situación que se conoce como efecto bactericida inóculo dependiente), mientras que otras desarrollan el efecto bactericida selectivamente sobre especies altamente sensibles (como azitromicina sobre Chlamydia spp). Estas variantes se explican por las características PD y PK del antibiótico como el fenómeno postantibiótico o su acumulación intratisular. En suma, ante una infección dada pueden considerarse cuatro clases de quimioantibióticos: • Drogas bactericidas para la bacteria causal. Son los antibióticos de primera elección puesto que el antibiograma ha demostrado su sensibilidad, y siempre y cuando el paciente no sea alérgico, son sumamente útiles y muy seguros por su escasa toxicidad. Siempre que se demuestre la utilidad pueden combinarse con otras de esta misma categoría para aumentar el espectro en infecciones difíciles o para reducir la aparición de resistencia. Son también la única elección para pacientes inmunocomprometidos. • Drogas con efecto inóculo dependiente para la bacteria involucrada. Estas deben ser consideradas como bacteriostáticos, ya que la carga de gérmenes en una infección clínicamente manifiesta puede compararse a un inóculo grande, lo que hace perder el efecto bactericida. Por ello, no deberían usarse fármacos de este tipo y menos combinarse con bactericidas. • Drogas bacteriostáticas pero bactericidas selectivas para ciertas bacterias. Resultan de elección para tratar únicamente el tipo de infección producida por los organismos sensibles y una vez que se determinan que son el único agente etiológico. Como son bacteriostáticas no deberían utilizarse para otra infección. • Drogas bacteriostáticas que no alcanzan concentraciones bactericidas salvo a concentraciones muy altas in vivo. Como presentan mayor riesgo que beneficio (efectos adversos importantes vs. pobre respuesta) están contraindicados. El comportamiento de los antibióticos bactericidas puede resumirse en tres modelos que correlacionan las concentraciones plasmáticas de antibiótico obtenidas en el paciente tras la administración de dosis usuales con el resultado del antibiograma por dilución para la cepa estudiada. Estos modelos se aplican en investigación clínica y para la valoración terapéutica: 38

~ El modelo concentración dependiente, define que, para la obtención de un efecto clínicamente aceptable, los picos plasmáticos (Cmax) logrados deben ser mayores a 10 veces la CIM90 del antibiótico (Cmax/CIM90 > 10). Es el caso de los aminoglucósidos, donde el efecto bactericida se incrementa a medida que aumenta la concentración del antibiótico. ~ El modelo tiempo dependiente, define que, para la obtención del efecto deseado la concentración plasmática debe estar por encima de la CIM90 durante por lo menos el 50 % del intervalo interdosis o π -tau- (Si π es de 6 horas el tiempo mínimo útil es 3 horas; si π es 8 horas el tiempo útil es 4 horas y así sucesivamente). Es el caso de los ß-lactámicos, donde el efecto bactericida es mayor a medida que aumenta el tiempo de exposición al fármaco, siendo menor la influencia de la concentración obtenida siempre y cuando esta sea la CIM90 como mínimo. ~ El modelo complejo que relaciona el AUC24 y la CIM90. Es aplicable a los nuevos macrólidos, las fluoquinolonas y los glicopéptidos (vancomicina) donde el valor de la concentración plasmática no es fiable pues estas drogas se concentran en determinados compartimientos, exhiben efecto postantibiótico o tienen algún otro rasgo PK particular. Cada uno de estos grupos muestra un valor característico que debe ser respetado para obtener el efecto aceptable, por ejemplo, el AUC24/CIM90 para vancomicina debe ser > 400 y para fluoquinolonas > 12. Como criterio general para la dosificación debe considerarse que las dosis de los antibióticos no son las mismas para todas las infecciones. Es aconsejable comenzar los tratamientos con la dosis plena desde el principio (no se debe titular o ajustar la posología) y si con esquema no se obtiene la respuesta adecuada, el antibiótico debe cambiarse. Los buenos profesionales llevan libros o notas de bolsillo con las dosis de cada antibiótico para sus diversas indicaciones y sus modificaciones en la insuficiencia parenquimatosa, ya que, en la mayoría de los casos, estas condiciones exigen el ajuste preciso de las dosis para evitar daños; a diferencia de los modelos PK-PD la toxicidad de los antibióticos suele seguir un modelo dosis o concentración dependiente. Así, el monitoreo o determinación de los niveles séricos sólo es útil para prevenir la toxicidad de algunos antibióticos como vancomicina, aminoglucósidos y cloranfenicol, aunque no para otros. El monitoreo no reemplaza a la determinación de la actividad inhibitoria o bactericida del suero y no es útil para predecir una respuesta terapéutica salvo que el antibiótico tenga definido un buen modelo PK-PD poblacional. e) Quimioprofilaxis: La quimioprofilaxis consiste en administrar preventivamente una droga antibacteriana para evitar la producción de una infección. Hasta hace no muchos años, la quimioprofilaxis de la tuberculosis con isoniazida, la de la fiebre reumática y la de la endocarditis bacteriana con penicilina G eran los únicos casos de eficacia demostrada. Es más, en algunas intervenciones quirúrgicas, este procedimiento resultaba en mayor incidencia y gravedad de las infecciones postoperatorias. La aparición de 39