Farmacología Antibacteriana II. Juan Albano, Francisco Gabriel Bagnato, Juan Carlos Fernández, M Luciana Roperti Deguisay Héctor Alejandro Serra

eversibles con la

eversibles con la suspensión del fármaco. Interacciones medicamentosas Farmacodinámicas: A nivel del receptor: Las lincosamidas y el cloranfenicol impiden la unión de los macrólidos a la subunidad menor ribosomal. Como estos fármacos compiten entre sí, no deben asociarse. A nivel del efecto antibiótico: Los macrólidos reducen el efecto de los antibióticos bactericidas como ß-lactámicos y aminoglucósidos. A nivel del huésped: La metoclopramida y otros proquinéticos pueden aumentar los efectos adversos gastrointestinales de los macrólidos derivados del incremento de la motilidad digestiva. Los fármacos capaces de prolongar el periodo QTc (antihistamínicos, digital, quinolonas, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, antiarrítmicos de clase Ic) pueden aumentar la capacidad de los proarritmogénica de los macrólidos. Los macrólidos pueden, al alterar la flora intestinal, causar un aumento de la biodisponibilidad de digoxina en pacientes portadores de E lentum (ver tetraciclinas), provocar un déficit de vitamina K potenciando los efectos de los anticoagulantes orales, o reducir la eficacia de los anticonceptivos orales y de otros fármacos que dependen del ciclo entero-hepático para su persistencia en el organismo. Farmacocinéticas: Fármacos cuya absorción y metabolismo es modificado por los macrólidos: Debido a la capacidad inhibitoria del CYP3A4 y de la glicoproteína-P (ver tabla 7) que presentan los macrólidos, se han observado interacciones clínicamente relevantes ante el uso concomitante de los mismos con un gran número de fármacos, a saber, antihistamínicos de 2da generación, carbamazepina, glucocorticoides, ciclosporina y otros antibióticos inmunosupresores, azoles antifúngicos, inhibidores de la bomba de protones (en especial omeprazol), digoxina, bloqueantes cálcicos, alcaloides en general (pero especialmente los del cornezuelo de centeno), teofilina, estatinas, benzodiazepinas de alto metabolismo oxidativo (como diazepam y clonazepam), valproato, anticoagulantes orales; las cuales obligan al ajuste de dosis de cada medicamento en cada pa- Tabla 7. Capacidad inhibitoria del CYP3A4 y de la glicoproteína P (P-gp) por parte de los macrólidos. Entre paréntesis, la principal consecuencia clínica). Grupo 1, Fármacos con importante inhibición 2, Fármacos con cierta inhibición 3, Fármacos con escasa o nula inhibición CYP3A4 (riesgo de interacciones) eritromicina claritromicina, roxitromicina. azitromicina, espiramicina. P-gp (aumento de su Bd oral) claritromicina, roxitromicina. eritromicina. azitromicina, espiramicina. 47

HA Serra // Antibióticos ciente en particular a fin de evitar toxicidad. La arritmia ventricular inducida por terfenadina, puesta de manifiesto ante el uso concomitante con eritromicina, fue el caso más relevante de esta interacción que terminó con el retiro de la terfenadina del mercado. Fármacos que aumentan el riesgo de hepatotoxicidad por eritromicina: Tetraciclinas, isoniacida, rifampicina, anticonceptivos orales. Contraindicaciones Hipersensibilidad a los macrólidos. Insuficiencia hepática severa. Arritmias ventriculares. Indicaciones, dosis y vías de administración Se reitera aquí que la información mostrada a continuación no pretende reemplazar los criterios terapéuticos establecidos y se halla en continua revisión. Los macrólidos clásicamente se emplean como antibióticos de segunda elección en pacientes alérgicos a los antibióticos ß-lactámicos (especialmente penicilinas) para infecciones otorrinolaringológicas, del aparato respiratorio y de la piel y partes blandas producidas por estreptococos, neumococos y campilobacter, o para cuadros de difteria, tos convulsa, tétanos, sífilis y gonorrea. Por la aparición de cepas resistentes no se usan en infecciones por estafilococos. Debido a su amplio espectro y alta concentración tisular, resultan de elección para las infecciones por clamidias (tracoma, psitacosis, balanoprostitis, uretritis y prostatitis), micoplasmas (infecciones respiratorias y no respiratorias), L pneumophila (legionelosis, especialmente roxitromicina) y Bartonella henselae (angiomatosis bacilar). Con la aparición de los nuevos macrólidos el uso de estas drogas se ha extendido a las infecciones por H influenzae (otitis, faringitis, amigdalitis, especialmente claritromicina) incluso resistentes a otros antibióticos y a las infecciones oportunistas asociadas al SIDA, tales como las ocasionadas por micobacterias atípicas o la toxoplasmosis cerebral. La claritromicina y la azitromicina forman parte de algunos esquemas de erradicación del H pylori (con amoxicilina e inhibidores de la bomba de protones, ver capítulo 2). Además, tanto la claritromicina como la azitromicina por presentar actividad contra M leprae pueden incluirse para el tratamiento de la lepra. La espiramicina es un tratamiento de alternativa a la eritromicina en casos de intolerancia a esta última y puede usarse en la profilaxis de la meningitis meningocócica y para procesos bucales como paradentosis, enfermedad periodontal, parotiditis y angina de Vincent. Puede ser efectiva también para el tratamiento de la toxoplasmosis adquirida, en la terapia prenatal de la toxoplasmosis congénita por su elevada concentración en tejidos placentarios y en la criptosporidiosis en pacientes HIV positivos. Finalmente, se debe destacar que la eritromicina es el único macrólido con el que existe experiencia de uso en embarazadas asociado a bajo riesgo fetal (categoría B, el resto de los macrólidos son categoría C). En consecuencia, puede ser un fármaco elegido para tratar infecciones sensibles en el embarazo. Los esquemas posológicos orales de los macrólidos son los siguientes: En nuestro país la eritromicina se expende también asociada a sulfisoxazol y por vía IV puede conseguirse en el extranjero. Las dosis de macrólidos deben disminuirse a la mitad en pacientes con insuficiencia hepática moderada o severa y a pesar de que sus t