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farmacología cardiovascular 59 | Febrero de 2024 diabetes tipo II, la población de VERTIS CV incluyó la mayor proporción de pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca, un 23.7% del total de la población del ensayo, similar a la proporción encontrada en la práctica clínica típica de la diabetes (20%-30%). VERTIS CV también tuvo el conjunto más grande de datos sobre la FE pre-ensayo disponible, para el 60.7% de los pacientes en el ensayo, facilitando análisis adicionales de los resultados cardiovasculares basados en la presencia o ausencia de antecedentes de insuficiencia cardíaca, y los valores de la FE, también. El grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca y FE reducida (FE ≤45%) tenía una proporción más alta de hombres y una proporción más alta de pacientes con estado funcional de la clase III de la New York Heart Association. Hasta la fecha, aunque los ensayos de resultados cardiovasculares con inhibidores de SGLT2 en pacientes con T2DM han mostrado resultados heterogéneos en cuanto a los efectos sobre la muerte cardiovascular (HR que varían de 0.62 a 0.98), ha habido una notable consistencia en la reducción observada del riesgo para el primer evento de HHF en estos ensayos, con HR que varían de 0.61 a 0.73 (9). Ertugliflozina redujo el riesgo del primer evento de insuficiencia cardíaca hospitalaria, de eventos totales de IC hospitalaria, y de eventos totales de IC hospitalaria/muerte cardiovascular en pacientes con T2DM en el ensayo VERTIS CV, hallazgos consistentes con los informados para otros miembros de la clase de inhibidores de SGLT2, y proporcionan evidencia adicional para el uso de los inhibidores de SGLT2 en pacientes con T2DM para prevenir patologías relacionadas con la insuficiencia cardíaca. Beneficios clínicos Ambos grupos mejoran el control glucémico, la presión arterial sistólica (PAS), el peso corporal y la dislipidemia. En comparación con los GLP-1RAs, los SGLT2is están asociados con una pérdida de peso media global de 2–3 kg, mientras algunos GLP1RAs logran reducciones mucho mayores, incluso de hasta el 10 al 20 % del peso corporal con Semaglutida en dosis altas. Los GLP-1RAs también brindan un control glucémico superior que los SGLT2is, con una reducción de HbA1c de hasta 1.4% para los GLP-1RAs y hasta 0.9% para los SGLT2is (9). Los SGLT2i producen un pequeño incremento en el colesterol LDL (~3.5%, pero reducción de los niveles de LDL pequeñas y densas pro-aterogénicas) y leves disminuciones en los triglicéridos plasmáticos (5-10%). Los GLP-1 RAs por su parte reducen la síntesis y la secreción de quilomicrones intestinales y se asocian con una disminución de los triglicéridos posprandiales y apo B48, así como con niveles reducidos de triglicéridos plasmáticos en ayunas. No se observaron diferencias significativas con el tratamiento combinado (10). En pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, el tratamiento conjunto con ambas clases de fármacos redujo el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular de un 10% a un 14%. Los metaanálisis de los ensayos clínicos con resultados cardiovasculares de GLP-1RAs y SGLT2is también encontraron que los GLP-1RAs reducen el riesgo de accidente cerebrovascular en hasta un 17%, mientras que los SGLT2is no tienen un efecto apreciable. Por otro lado, tanto los GLP-1RAs como los SGLT2is reducen significativamente la macroalbuminuria, el deterioro de la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) o creatinina sérica, y la progresión de la enfermedad renal en etapa terminal en hasta un 21% y un 38%, respectivamente. En un metaanálisis de 5 ensayos clínicos que incluyeron a 21,947 participantes, los SGLT2is redujeron significativamente el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (HHF) (HR, 0.72; IC del 95%, 0.67–0.78; p < 0.0001) en pacientes con insuficiencia cardíaca. Además, los SGLT2is tienen un efecto más marcado en la prevención de HHF y la progresión de la enfermedad renal crónica, mientras que los GLP-1RAs pueden reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y eventos coronarios en mayor medida. Se recomienda la adopción de la terapia combinada GLP- 1RA más SGLT2i en pacientes con T2DM y ASCVD establecida (enfermedad arterial coronaria, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica) o múltiples factores de riesgo para ASCVD (es decir, edad ≥ 55 años, obesidad, dislipidemia, hipertensión, tabaquismo actual, hipertrofia ventricular izquierda y/o proteinuria) cuyo valor de HbA1c permanezca subóptimo a pesar del tratamiento inicial con solo uno de estos agentes o con otros antidiabéticos como metformina o sulfonilureas o insulinas. En pacientes con enfermedad renal crónica y eGFR ≥ 20 mL/min/1.73 m2, se prefiere el uso de SGLT2is para detener la progresión de la enfermedad renal, aunque la asociación con ArGLP1 es segura y potencialmente beneficiosa para desenlaces renales. En el contexto de la insuficiencia cardíaca, los SGLT2is redujeron el riesgo de HHF, independientemente de la fracción de eyección o el estado de la diabetes. Por lo tanto, en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca, se recomienda la administración de SGLT2is. Más recientemente se presentaron resultados del agregado de ArGLP1 a pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y obesidad, y se demostró un beneficio clínico marcado asociado a la reducción del peso corporal, en un escenario de EDITORIAL SCIENS // 13
uso basal de SGLT2i (estudio STEP-HF). Existen otros escenarios de potencial beneficio con esta asociación de fármacos, como el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, y la enfermedad de hígado graso no alcohólico metabólica (MAFLD), donde diversos ensayos clínicos brindarán datos exactos del beneficio clínico. Conclusión Hemos comprobado que la asociación de estos dos grupos de fármacos es segura y potencialmente puede asociarse con un beneficio clínico incremental. En la mayoría de los escenarios, esta combinación es eficaz y debería implementarse para reducir la carga de enfermedad cardiovascular global. Bibliografía sugerida • 1. Gourdy P, Darmon P, Dievart F, Halimi JM, Guerci B. Combining glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1RAs) and sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2is) in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM). Cardiovascular Diabetology. 2023 Dec;22(1):1-4. • 2. Brown E, Heerspink HJ, Cuthbertson DJ, Wilding JP. SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists: established and emerging indications. The Lancet. 2021 Jul 17;398(10296):262-76. • 3. Gómez-Huelgas R, Sanz-Cánovas J, Cobos-Palacios L, López-Sampalo A, Pérez-Belmonte LM. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and sodiumglucose cotransporter 2 inhibitors for cardiovascular and renal protection: A treatment approach far beyond their glucose-lowering effect. European Journal of Internal Medicine. 2022 Feb 1;96:26-33. • 4. Gorgojo-Martínez JJ. New glucose-lowering drugs for reducing cardiovascular risk in patients with type2 diabetes mellitus. Hipertension y Riesgo Vascular. 2019 May 10;36(3):145-61. • 5. Bonaventura A, Carbone S, Dixon DL, Abbate A, Montecucco F. Pharmacologic strategies to reduce cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus: focus on SGLT-2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists. Journalofinternal medicine. 2019 Jul;286(1):16-31. • 6. Hussein H, Zaccardi F, Khunti K, Davies MJ, Patsko E, Dhalwani NN, Kloecker DE, Ioannidou E, Gray LJ. Efficacy and tolerability of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors and glucagon-like peptide-1 receptor agonists: a systematic review and network meta-analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2020 Jul;22(7):1035-46. • 7. Kyriakos G, Quiles-Sanchez LV, Garmpi A, Farmaki P, Kyre K, Savvanis S, Antoniou VK, Memi E. SGLT2 inhibitors and cardiovascular outcomes: do they differ or there is a class effect? New insights from the EMPA-REG OUTCOME trial and the CVD-REAL study. CurrentCardiologyReviews. 2020 Nov 1;16(4):258- 65. • 8. Kosiborod M, Cavender MA, Fu AZ, Wilding JP, Khunti K, Holl RW, Norhammar A, Birkeland KI, Jørgensen ME, Thuresson M, Arya N. Lower risk of heart failure and death in patients initiated on sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors versus other glucose-lowering drugs: the CVD-REAL study (comparative effectiveness of cardiovascular outcomes in new users of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors). Circulation. 2017 Jul 18;136(3):249-59. • 9. Cosentino F, Cannon CP, Cherney DZ, Masiukiewicz U, Pratley R, Dagogo-Jack S, Frederich R, Charbonnel B, Mancuso J, Shih WJ, Terra SG. Efficacy of ertugliflozin on heart failure–related events in patients with type 2 diabetes mellitus and established atherosclerotic cardiovascular disease: results of the VERTIS CV Trial. Circulation. 2020 Dec 8;142(23):2205-15. • 10. DeFronzo RA. Combination therapy with GLP-1 receptor agonist and SGLT2 inhibitor. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2017 Oct;19(10):1353-62. 14 // EDITORIAL SCIENS
