farmacología
farmacología cardiovascular 60 | mayo de 2024Fecha de recepción: 16 de febrero de 2024 // Fecha de aceptación: 11 de marzo de 2024Icosapento de etilo,su rol en la terapéuticacardiovascularIntroducciónDr. Ezequiel José Zaidel1 ra cátedra de farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.ResumenCon la publicación de los resultados de nuevos ensayos clínicos con formulacionesespecíficas de ácidos grasos omega-3 que evidenciaron mejoría enlos desenlaces cardiovasculares, se aclara la incertidumbre previa acercadel beneficio del tratamiento de la hipertrigliceridemia. Se revisan aquí losaspectos más notorios del origen, desarrollo y actualidad de las terapias basadasen omega-3 para el tratamiento de la hipertrigliceridemia, con foco enel icosapento de etilo.Palabras claveHipertrigliceridemia – Enfermedad cardiovascular – Icosapento de etilo.La enfermedad cardiovascular continúa siendo la principalcausa de muerte a nivel global. La enfermedad cardiovascularaterosclerótica es el sustrato de diferentes desenlaces clínicos,y en publicaciones adjuntas hemos demostrado que, másallá del colesterol-LDL, los triglicéridos juegan un rol fundamentalen su génesis. Además, hemos revisado evidenciaacerca del beneficio global de la reducción de los triglicéridos,pero reconociendo que diversas estrategias usualmenteindicadas como fibratos o ácido nicotínico presentan grandesbarreras tanto por el potencial de efectos adversos (ambos) opor su escaso sustento en la reducción de desenlaces cardiovasculares(ácido nicotínico).¿Cuáles son los objetivos en la terapia hipolipemiante?Los objetivos clásicos exigidos a un hipolipemiante idealson reducir los niveles de LDL-C, colesterol no-HDL, ApoB,triglicéridos, y elevar (o no reducir) HDL-C. A estos clásicoscriterios, en los últimos años se han evaluado agregar la modificaciónde los subtipos de LDL-C (la reducción específica delas partículas pequeñas y densas), de los subtipos de HDL-C(tal como se evaluó en los ensayos clínicos de los fármacosinhibidores de CETP), y potencialmente reducir Lp(a).Zaidel EJ. “Icosapento de etilo, su rol en la terapéutica cardiovascular”. Farmacología Cardiovascular 2024;60:9-14.EDITORIAL SCIENS // 9
Con respecto a IPE, los investigadores pudieron observarque durante el tratamiento los niveles de ácido eicosapentaenoico(EPA) en sangre aumentaban, y recientemente indicaronque la eficacia del tratamiento podría tener una mayorcorrelación con los niveles séricos de EPA alcanzados que conel valor de reducción de los triglicéridos. Ello abre la puertaa una serie de hipótesis acerca de los fundamentos del beneficiode IPE, así como de las terapias basadas en omega-3utilizadas históricamente, y del potencial rol diferencial quetendrían en la modificación de la enfermedad CV en comparacióncon otros hipolipemiantes que tenían como diana principala los triglicéridos. Este aspecto se describe más adelanteen este texto.Además de los parámetros biológicos obtenidos en el laboratorio,se consideran puntos subrogantes de enfermedad CVaterosclerótica la “estabilización de la placa aterosclerótica”(provocar cambios que lleven a una placa más fibrótica), laregresión de la placa (evaluada con diferentes técnicas deimágenes como ecografía intravascular coronaria o carotídea(IVUS), y finalmente como desenlaces CV mayores la reducciónde eventos como IAM y revascularizaciones, revascularizacionesreiteradas, ACV, eventos vasculares periféricos, muerte CV.El rol de los criterios de valoración combinados, como loseventos cardiovasculares adversos mayores (major adversecardiovascular events, MACE). Entre ellos, el más comúnmenteestablecido para analizar desenlaces relacionados con laenfermedad CV aterosclerótica es el MACE de 3 puntos queincluye infarto de miocardio no fatal (de acuerdo a los ensayosclínicos, se suele referir al IAM tipo 1, aterotrombótico,excluyendo a los otros tipos de infarto como los secundarios),ACV no fatal (isquémico o hemorrágico), o muerte CV. Otroscriterios combinados agregan las revascularizaciones, la hospitalizaciónpor cualquier causa, los eventos de insuficiencia cardíaca,o la muerte por cualquier causa en vez de la muerte CV.Actualmente, la mayoría de los ensayos clínicos a gran escala,ordenan por jerarquía los desenlaces de interés, parapoder, mediante un método estadístico preestablecido, poderalcanzar conclusiones veraces. Esto se debe a que el númerode sujetos incluidos en un estudio particular está determinadopor el número esperado de eventos que tendrán, y dicho númerose estima en función del criterio de valoración primario quese haya determinado. Los criterios siguientes podrían eventualmentetener o no significancia estadística pero la mayoríade las veces se encuentran por debajo del poder estadístico(underpowered) para detectar las diferencias entre el grupoque recibe la intervención y el grupo control (placebo o no tratamiento):Una reducción del 50% en la aparición de infartospuede o no ser estadísticamente significativa, dependiendo delos parámetros preestablecidos por los investigadores.El rol de los eventos acumulados versus el primer evento:las evaluaciones estadísticas habituales utilizan datos “censurados”,es decir, una vez que el participante en estudiopresenta un evento, ya “no cuenta” para otros análisis. Porejemplo, si el sujeto presentó un infarto, se describe el eventoy no cuenta si el paciente luego tiene un nuevo infarto o fallece.Más recientemente, para los estudios de fármacos CV seha tomado en consideración el número de eventos repetidos,sin retirar a los sujetos de los análisis, y esto en general potencialos resultados.Las estatinas se recomiendan universalmente como tratamientode primera línea para reducir el riesgo de enfermedadCV por su eficacia, tolerabilidad y seguridad. Sin embargo, apesar que la reducción del riesgo de eventos CV oscila entreel 16 % y el 44 % a 5 años, persiste un “riesgo residual”.Aproximadamente 3 de cada 10 sujetos tratados con estatinaspresentan valores de TG ≥150 mg/dL. (1) Diversas cohortesmostraron una asociación entre TG y eventos CV incluso convalores considerados “bajos” (2,3). En la tabla 1 se describela tasa de eventos CV en sujetos ya tratados con estatinas.Los ensayos clínicos de desenlaces CV que evaluaron terapiaspara reducir los TG (fenofibrato, niacina y ácidos grasosomega-3 mixtos, es decir ácido eicosapentaenoico [EPA] + ácidodocosahexaenoico [DHA]), no han logrado mostrar el beneficiode estos agentes cuando se agregan a las estatinas, comovimos en publicaciones previas, pero sí una señal de beneficioen sujetos con DM2 y niveles basales más elevados de TG.Tabla 1Eventos CV estimados a 10 años en sujetos ya tratados con estatinasNivel de triglicéridosTasa de eventos cardiovasculares estimados<150 mg/dL 11,3%150–199 mg/dL 13,2%200–499 mg/dL 14,4%≥500 mg/dL 19,1%10 // EDITORIAL SCIENS
