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Farmacología de los anticoagulantes orales - EJ Zaidel - Abril 2021

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Farmacología de los anticoagulantes orales. Ezequiel José Zaidel

Capítulo 2 Coagulación

Capítulo 2 Coagulación normal y patológica Ezequiel José Zaidel Activación de la coagulación en el contexto de un daño endotelial En el subendotelio expuesto se encuentra el factor tisular (factor III), que inicia la cascada de la coagulación sanguínea fisiológica en humanos (vía extrínseca), lo que activa el factor VII. Luego se inicia la activación de la vía final común a través del factor X, el cual transforma la protrombina en trombina (factor IIa). Finalm ente, se estabiliza y se organiza la red de fibrina mediante el factor XIII, por lo que queda conformado el trombo, en el cual se encuentran acúmulos de plaquetas fusionadas, eritrocitos, leucocitos y la red de fibrina. La limitación de este sistema se debe a mediadores anticoagulantes endógenos, como las proteínas C y S, el inhibidor plasmático del factor tisular y la antitrombina III. Activación de la coagulación en otras situaciones clínicas Ante la exposición de la sangre a agentes externos, tales como los catéteres y las prótesis endovasculares a nivel cerebral o cardíaco –como el vascular periférico–, se activa la vía de coagulación del contacto a través del sistema calicreína-precalicreína, el quininógeno de alto peso molecular y, posteriormente, los factores XII, XI, IX, hasta llegar a la vía final común. Otro mecanismo de génesis de trombos es la estasis sanguínea en zonas de baja presión o de flujo turbulento. Este es el mecanismo de la trombosis venosa profunda, o la trombsis en sujetos con fibrilación auricular o aneurismas intracardíacos (aneurismas - pseudoaneurismas ventriculares, aneurisma del septo interauricular). Estos predisponen a fenómenos embólicos pulmonares (tromboembolia pulmonar) o del lado izquierdo (accidente cerebrovascular isquémico y embolias sistémicas). Todos los factores de coagulación son proteínas hepáticas que circulan inactivadas. Los cofactores V y VIII, las proteínas C, S, antitrombina III, el inhibidor plasmático del factor tisular (TFPI, por su sigla en inglés), así como el calcio (factor IV) participan y modulan activamente los procesos de trombosis. El factor IV de la coagulación es el calcio, el cual funciona como un cofactor y debe estar presente en todos los procesos. Al exponer la sangre a un quelante de calcio, como es el caso del ácido etilendiaminotetraacético (EDTA, por su sigla en inglés), se evitan los procesos de activación; por ello, para las pruebas bioquímicas de coagulación, la sangre se almacena en tubos con EDTA y luego se administra calcio para iniciar y medir el tiempo (en segundos) en que se tarda en formar la red de fibrina en los tubos. Limitación La limitación de estos procesos de coagulación la lleva a cabo el sistema fibrinolítico 13

EJ Zaidel // Farmacología de los anticoagulantes orales. endógeno. La fibrinólisis consiste en la degradación de la malla de fibrina. El plasminógeno sintetizado en el hígado es catalizado a plasmina por el activador tisular de plasminógeno (tPA); entonces, la plasmina degrada a la fibrina, lo que genera los productos de degradación de fibrina o PDF (como el dímero D, que puede ser dosado en plasma, o el trímero D). La tríada de Virchow, clásicamente, refiere que los factores relacionados con la formación de un trombo son la lesión endotelial, la estasis sanguínea y los estados de hipercoagulabilidad. En la mayoría de los eventos trombóticos en humanos pueden ocurrir en simultáneo los tres factores. A continuación, se desarrollan los mecanismos trombóticos en diferentes escenarios clínicos. Enfermedad tromboembólica venosa Ante situaciones de reposo prolongado, por ejemplo, luego de una cirugía de cadera o de rodilla, o ante viajes prolongados, hospitalización en cama o postración, se pueden formar trombos de grandes dimensiones en el sistema venoso profundo de los miembros inferiores (TVP, trombosis venosa profunda). Los trombos pueden migrar hasta la vasculatura pulmonar y provocar un tromboembolismo pulmonar (TEP). La asociación de ambas es llamada, en la actualidad, enfermedad tromboembólica venosa (ETV). Cáncer En pacientes con ciertos tumores, puede ocurrir un estado de hipercoagulabilidad que predispone a la formación de trombos venosos o arteriales, ya sea por reposo, por la presencia de catéteres endovasculares para tratamiento, por un estado inflamatorio sistémico o como fenómenos paraneoplásicos. Finalmente, diversos quimioterápicos presentan efectos protrombóticos per se. Mutaciones genéticas Existen mutaciones que predisponen a la formación de trombos, como la mutación del gen de la protrombina, los déficits de proteínas C o S y de antitrombina III, y otros menos frecuentes. Enfermedades inflamatorias autoinmunes reumatológicas También pueden provocar trombogénesis (síndrome antifosfolipídico, lupus y otras con menor frecuencia). Existe evidencia cada vez mayor que relaciona los procesos inflamatorios agudos con el desarrollo de eventos trombóticos. La inmunotrombosis se ve mediada por diversos factores, entre ellos, los péptidos de las paredes bacterianas, interleuquinas, la proteína C y otros. Fibrilación auricular El flujo sanguíneo turbulento en la aurícula izquierda y, principalmente, en la orejuela de la aurícula predispone a la rémora con formación de trombos. Esto se observa en la fibrilación auricular (FA), que, en la actualidad, es la arritmia cardiaca más frecuente, ya que alcanza el intervalo epidémico (se estiman 50 millones de personas con FA para el 2050). El aleteo auricular es otra arritmia que presenta un riesgo similar de trombosis al de la FA. Cardiopatías con compromiso del ventrículo izquierdo Los aneurismas y los pseudoaneurismas del ventrículo izquierdo presentan un mo- 14

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