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Farmacología de los anticoagulantes orales - EJ Zaidel - Abril 2021

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Farmacología de los anticoagulantes orales. Ezequiel José Zaidel

de una

de una cirugía de urgencia en un paciente anticoagulado. En esas situaciones, en la actualidad, se puede utilizar plasma fresco congelado o concentrado de factores, pero además se desarrolló recientemente un anticuerpo monoclonal antidabigatrán, llamado idarucizumab, que se une al dabigatrán libre en plasma y al unido a la trombina. Las dosis utilizadas son 2,5 gr en bolo endovenoso y un segundo bolo de igual dosis a los 15 minutos. Con el apoyo de las empresas que desarrollaron el apixabán, el rivaroxabán y el edoxabán, se avanzó rápidamente en el desarrollo de un antídoto común para todos los inhibidores del factor Xa llamado andexanet alfa. Se trata de una proteína similar al factor Xa, pero que no posee actividad catalítica y es también llamado factor Xa recombinante humano. Actúa como falso sustrato, uniendo en relación 1:1 las moléculas de los antagonistas del factor Xa. Los primeros estudios en humanos demostraron que el andexanet podía inhibir la acción del apixabán, del edoxabán, del rivaroxabán y también de la enoxaparina (que hasta entonces no contaba con un antídoto). Las pruebas de laboratorio para demostrar su efectividad fueron el tiempo de trombina, Tabla 4 Manejo de complicaciones hemorrágicas en pacientes que reciben ACOD. Sangrado leve que se detiene espontáneamente. No se necesita ninguna intervención después de determinar la dosis y el momento del medicamento para los pacientes que toman ACOD. Sangrado moderado a mayor, que no sea potencialmente fatal. Los anticoagulantes orales deben suspenderse inmediatamente y deben iniciarse las mediciones de soporte estándar. Puede considerarse el uso de antifibrinolíticos tópicos en caso de sangrados de cavidad bucal. Sangrado potencialmente fatal. Medidas de soporte: compresión mecánica, hemostasia endoscópica o quirúrgica, reposición de fluidos, transfusiones, diuresis adecuada. Dada la corta vida media de los ACOD, el uso de estas medidas sin tratamientos adicionales puede ser suficiente. Se deben considerar tratamientos para revertir los efectos de la anticoagulación, como el idarucizumab, en pacientes que reciben dabigatrán. Cuando no se dispone de idarucizumab, la hemodiálisis acelera la eliminación del dabigatrán del organismo. Para los pacientes que toman inhibidores del factor Xa, el concentrado de complejo de protrombina o el concentrado de complejo de protrombina activado pueden considerarse en caso de hemorragia grave o potencialmente mortal. Para los pacientes que toman apixabán y rivaroxabán, y que requieren una reversión urgente de la anticoagulación, se sugiere andexanet alfa. En contexto de sangrados por politraumatismos, se podría considerar el ácido tranexámico, un antifibrinolítico, en dosis de 1 gr IV, que puede repetirse cada 6 horas de ser necesario, de acuerdo con la Guía Europea de Cardiología. También se sugiere utilizar desmopresina. 41

EJ Zaidel // Farmacología de los anticoagulantes orales. la actividad antiXa, la concentración plasmática de los ACOD y, además, el potencial de la trombina endógena, un parámetro experimental. Las dosis evaluadas que lograron revertir el efecto fueron 400 mg en bolo y luego mantenimiento de 4 mg/minuto por 3 horas para el apixabán, utilizado en dosis de 5 mg dos veces al día. Para el rivaroxabán (utilizado en dosis de 20 mg diarios), 800 mg en bolo y luego mantenimiento de 8 mg/minuto por 3 horas. Este fármaco fue recientemente aprobado por la FDA. Otro fármaco en evaluación para la reversión tanto de los inhibidores del factor Xa como del dabigatrán, la enoxaparina y el fondaparinux, es el aripazine (o ciraparantag), que en modelos animales demostró una reversión total del efecto de los anticoagulantes en menos de 30 minutos, aunque aún no se han llevado a cabo estudios en humanos. • Más allá de lo descrito, se debe enfatizar que el más simple antídoto para los ACOD es el tiempo. El efecto de los ACOD se revierte totalmente en 12 a 24 horas (salvo en falla renal grave con dabigatrán, aproximadamente 48 horas). Figura 1 42

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