J Borenstein // Fibromialgia. Cómo pensarla, abordarla y tratarla 2. Dolor neuropático: es el dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción del “sistema somato sensorial”. Es un dolor siempre patológico ya que se fundamenta en una alteración estructural o funcional del sistema nervioso. 3. Dolor por sensibilización central: partiendo de un estímulo patológico (dolor neuropático) o de un estímulo fisiológico (dolor nociceptivo) pero repetitivo, se producen alteraciones periféricas (sensibilización periférica) y centrales (sensibilización central) que llevan a las neuronas que participan en la percepción e interpretación del dolor a que alteren sus características funcionales (detallaremos el tema a continuación). 4. Dolor mixto: se denomina de esta forma a la superposición de dolor nociceptivo, neuropático y/o por sensibilización central. 5. Dolor idiopático: aquel dolor cuya causa no es conocida. 6. Dolor irradiado: se denomina así al dolor que sigue el trayecto o distribución de una raíz nerviosa. 7. Dolor referido: dolor que se expresa en una región corporal que no tiene relación directa con el sitio de origen. Este fenómeno se explica dado que las aferencias sensitivas viscerales junto a las aferencias sensitivas somáticas se integran en el mismo nivel medular. Por ello el paciente refiere dolor en una región que no se corresponde a la localización de la injuria (Por ejemplo, dolor percibido en el infarto agudo de miocardio. Quien lo padece, refiere omalgia o dolor en la región mandibular en adición a dolor retro esternal). 8. Dolor facticio: dolor producido voluntariamente. 9. Dolor simulado: síntomas simulados con propósito de ganancia externa (2). b. Hipersensibilidad dolorosa y sensibilización central En relación a la fisiopatología del fenómeno de SC, cabe destacar que no sólo interviene el sistema nervioso central (SNC), sino que también participa el sistema endocrino (SE) y el sistema inmunológico (SI). Pacientes con diagnóstico de SSCs presentan disminución en el umbral doloroso frente a diversos estímulos (eléctricos, presión, frío y calor) (6). Además, presentan hipersensibilidad inmunológica frente a distintos antígenos presentes en alimentos y en el ambiente. L moduladores a exposición a estos agentes, en suma, a la hipersensibilidad traería como consecuencia desregulación entre los tres sistemas. El agente sensibilizador primario ya sea químico o biológico, provocaría el inicio de la hipersensibilidad. A nivel neurohumoral se produciría una reacción exagerada del SI mediada por IgG, IgA e IgE o citoquinas, provocando manifestaciones clínicas multisistémicas. Este fenómeno generaría finalmente en el SNC una transmisión nociceptiva alterada, en el SE, una desregulación de distintos ejes y por último en el SI liberación de agentes anti inflamatorios y pro inflamatorios. Ningún sistema actúa en forma independiente, es por esta razón que la fisiopatología se comprende a partir de una visión integrada de la interrelación entre los tres sistemas (7, 8). 18
¿Qué sucede en aquellos pacientes que presentan dolor cuando no se evidencia una relación causal con una noxa, inflamación o daño nervioso? Previo al desarrollo del concepto de SC, la concepción del procesamiento del dolor se basaba en la presencia de estímulos sensitivos que activaban a un receptor con el consecuente desarrollo de un potencial de acción y relevo de información a centros superiores encargados de la decodificación del estímulo. Similar a lo que sucedía con los antiguos teléfonos cableados (presencia de una fuente receptora que a través de un cable lleva información desde un receptor hacia un centro decodificador). En el año 1965 Mezlack & Wall desarrollaron la teoría del control espinal en donde concluyeron que el estímulo doloroso puede ser modulado a nivel medular, ya sea amplificado o inhibido. Ulteriormente, trabajos desarrollados por Iggo y Perl destacan que los nociceptores pueden sensibilizarse ante una injuria, reduciendo su umbral de activación (8). La versión más sencilla de plasticidad neuronal se basa en que la presencia de un estímulo repetitivo a partir de una noxa puede desencadenar posteriormente un patrón conocido como habituación con la consecuente disminución en la respuesta, o bien sensibilización, que se asocia a un aumento de la respuesta tras la exposición a un estímulo. A partir de esa premisa en el año 1965 Mendell & Wall describen el fenómeno de windup, destacando lo que sucede en neuronas de la asta dorsal de la médula espinal ante la presencia de estímulos repetitivos de baja frecuencia conducidos a través de una fibra nerviosa del tipo C (se desarrollará más abajo). Tras esta teorización se enuncia cómo estímulos sensitivos repetitivos de baja intensidad sostenidos en el tiempo pueden desencadenar una respuesta dolorosa a pesar de las características intrínsecas del estímulo (8). La estimulación prolongada y sostenida en el tiempo de las neuronas de la asta posterior de la médula espinal se asocia a una respuesta neuronal aumentada y la consecuente SC. Este fenómeno se acompaña de alteraciones neuroplásticas, químicas y electrofisiológicas. Los cambios que se producen en el proceso de SC, serán los responsables de generar una percepción distorsionada ante diversos estímulos, ya sean dolorosos como no dolorosos. A continuación, se mencionan algunas características clínicas que comparten los cuadros concebidos dentro de los SSCs (8). • Hiperalgesia: percepción exagerada de dolor a partir de estímulos dolorosos y no dolorosos. • Alodinia: percepción dolorosa ante estímulos no dolorosos. • Expansión de área sensitiva: percepción de dolor más allá del área abarcada por la aferencia sensitiva. • Persistencia de dolor: cronificación de la percepción de dolor (por lo general de tipo quemante, corriente eléctrica) a pesar de la inexistencia de estímulo (6). El mecanismo por el cual la médula se sensibiliza aún no se conoce en su totalidad, sin embargo, existen ciertos factores que estarían involucrados en el proceso. A. Temporal Sumation o Wind-Up Fenómeno que se produce a nivel medular tras la persistencia sostenida en el tiempo 19
Figura 1 Quigley 2017, Una represen
imiento podría acortar significati
Capítulo 6 Dra. Jessica Borenstein
Se utiliza en pacientes conscientes
síntomas (rango 0 a 100) se divide
Referencias bibliográficas • 1.
Capítulo 7 Dra. Jessica Borenstein
entidades motivos de consulta frecu
en la literatura la depresión (15)
• 2. La conectividad perturbada e
Incluiría: • 15 % de pacientes c
Los pacientes con otras presentacio
• 17. Veltri, P. Scarpellini, A.
Capítulo 8 Dra. Ingrid Brunke Méd
1993. Este tipo de personalidad se
(palabras), “thymos (emoción), e
Capítulo 9 Dra. Jessica Borenstein
Resultados Algunos de los resultado
importante es utilizar algunos de e
Figura 6 Figura 7 107
Figura 9 Figura 10 109
Figura 12 Figura 13 111
hábitos que favorezcan el sueño,
Capítulo 10 Dra. Jessica Borenstei
Colegio americano de reumatología
en un 54 %, tanto de tensión como
Aspectos psicológicos y psiquiátr
Dentro del dominio más amplio del
Figura 2 Tracy y Ting, 2011. 125
to, especialmente con respecto al r
Bibliografía • 1. Kashikar-Zuck
Capítulo 11 Dra. Jessica Borenstei
on información demográfica, comor
Capítulo 12 Dra. Jessica Borenstei
Bibliografía • 1. Barani M, Kopi
Capítulo 13 Dra. Jessica Borenstei
Figura 1 Actualización: desafíos
sobre el sueño y capacidad funcion
Otros antidepresivos Antidepresivos
Opioides En pacientes con fibromial
• Se puede comenzar también con
se produce una activación anómala
trial. Pain Physician. 2013; 16(2):
Capítulo 14 Lic. María Guadalupe
han sido estudiadas en FM: (1) la T
con la salud y reducción del núme
porque la patología en sí predisp
Conclusiones La evidencia actual de
• 31. Carbonell-Baeza A, Aparicio
Capítulo 15 Dra. Jessica Borenstei
Mg sérico tiene un posible efecto
ticios, sin tener indicación preci
Capítulo 16 Lic. Javier Navarra Li
estar guiada fuertemente por la pre
pacientes con FM han sido ampliamen
Tabla 2 Entrenamiento de fuerza com
comorbilidades generadas por el des
ining on pain, disability, exercise
Capítulo 17 Lic. María Eugenia Ca
llo que le sucede en primera person
mayor desarrollo, proveniente de la
• estimulan la activación adecua
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