J Borenstein // Fibromialgia. Cómopensarla, abordarla y tratarla de estímulos dolorosos de baja intensidad transmitidos a través de fibras del tipo C. Como consecuencia, se produce amplificación de la percepción del dolor. La neurotransmisión glutamatérgica a través del receptor NMDA está involucrada en este proceso. La activación del receptor NMDA en la asta dorsal conduce a la entrada de calcio en las neuronas sensitivas espinales con la consecuente síntesis y difusión de óxido nítrico (ON). El ON interacciona con las terminaciones de los nociceptores estimulando la liberación a nivel presináptico de neurotransmisores, particularmente Sustancia P (SP). SP es uno de los principales neurotransmisores asociados al dolor y tiene la capacidad de poder sensibilizar neuronas de la asta dorsal a nivel local y a distancia, contribuyendo a la sensibilización de neuronas de segundo orden y a fenómenos de hiperalgesia (4, 5). B. Dolor y sistemas moduladores Los sistemas de inhibición de la respuesta dolorosa, así como los de amplificación, son ampliamente conocidos. Ciertas estructuras centrales se relacionan con la inhibición descendente del dolor, entre ellos el funículo dorsolateral, neuronas serotoninérgicas, Figura 2 Vías ascendentes y descendentes del rolor (9) Modificado de Claw, 2011 (9). 20
noradrenérgicas, sustancia gris periacueductal (SGPA) entre otras. Diversas investigaciones sugieren que alteraciones en alguna de estas vías, en suma, a otros factores, contribuirían a la SC (Zusman et al., 2002). Las funciones de estas vías son las de propiciar analgesia, así como también focalizar la localización del dolor a partir de la atenuación de señales de neuronas sensitivas aledañas. A este fenómeno se lo conoce como Diffuse noxious inhibitory Control (DNIC). La actividad de estas vías no es constante, pudiendo ser modulada por factores tales como cogniciones, emociones, atención, estrés, etc. Es decir, que estas variables influyen en la experiencia clínica de dolor. La atención selectiva a estímulos dolorosos, por ejemplo, interacciona con los mecanismos descendentes, promoviendo la facilitación de la transmisión de la sensación dolorosa (Dubner et al., 1999). La facilitación de la respuesta dolorosa sostenida en el tiempo conduce al fenómeno de SC. Ciertos rasgos de personalidad como somatización, catastrofismo e hipervigilancia estarían relacionados con la amplificación y extensión de la percepción dolorosa. A partir de estos hallazgos se postula que la psicoterapia cognitivo comportamental (PCC) ejercería una modulación sobre vías descendentes del dolor a nivel espinal, ya sea previniendo o revirtiendo aquellas alteraciones sinápticas sucedidas en las vías del dolor (4, 5, 9). Espectro sindromático En el año 1984, el doctor Muhamad B. Yunus hace mención a un grupo de entidades clínicas que presentan síntomas diferenciados pero que comparten un mismo mecanismo fisiopatológico, entre ellos incluyó a: FM, SII, CC y dismenorra primaria. Transcurridos aproximadamente 20 años, se consideran otras patologías dentro del espectro actualmente conocido como “Síndromes Sensitivos Centrales” (7, 10) (Ver figura 3). Existen estudios que relacionan a la SC con la FM, SII, migraña, cefalea tensional o el dolor miofascial (Yunus et al., 2007). También se han encontrado otros trastornos en donde el dolor no es el síntoma primario, como por ejemplo el síndrome de piernas inquietas. A continuación, se desarrollan someramente algunas características de los principales cuadros que comprenden al SSC. Fibromialgia Esta entidad corresponde al tema central de este libro, motivo por el cual no se describirá en este capítulo. Síndrome de la ATM Los pacientes afectados por este cuadro presentan un aumento considerable de la sensibilidad dolorosa en la región temporomandibular y en la región de cabeza y cuello, con comprobada alteración en el procesamiento nociceptivo. Los síntomas más comúnmente descriptos son: dificultad o molestia al morder o masticar, presencia de un chasquido durante la masticación, dolor facial, dolor de oído, alteraciones para abrir o cerrar la boca. El dolor no se asocia a causas isquémico-vasculares, sino que está directamente ligado al fenómeno de SC, en suma, a una alteración en la modulación descendente del dolor. Un estudio de cohortes (Diatchenko et al., 2005) sugiere que sujetos que presentan polimorfismos en un nucleótido del gen que codifica para la catecol-o-metiltransferasa (COMT), enzima cuyas funciones se relacionan con 21
