J Borenstein // Fibromialgia. Cómopensarla, abordarla y tratarla to a largo plazo de las respuestas de estrés desreguladas las podemos denominar carga alostática (10). Durante una situación se genera un aprendizaje cognitivo, que se condiciona en cada individuo por sus experiencias, lo que provoca que el cerebro haga una evaluación con activación de los sistemas alostáticos y de diferentes mediadores biológicos, que proporcionarán una respuesta neuroinmunoendocrina. Los mediadores biológicos de estas respuestas son los glucocorticoides, las catecolaminas, los aminoácidos excitatorios, las Figura 2 Gráficos de respuesta alostática normal y de los cuatro tipos de carga alostática Modificado de McEwen, 2002. 46
citoquinas, el ácido gammaaminobutírico (GABA) y el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) (11, 12, 13). Una vez que una respuesta alostática normal es iniciada por un factor estresante, se sostiene durante un periodo apropiado y luego cesa en condiciones normales. En caso de alteración de las condiciones normales, Bruce McEwen propone cuatro tipos de carga alostática (Figura 2): 1. Respuesta prolongada: donde el individuo permanece en una situación de estrés, en la que no alcanza a recuperarse y tiene que afrontar una nueva situación. 2. Situaciones repetidas: el individuo no logra adaptarse a factores estresores del mismo tipo que se repiten en el tiempo. 3. Falta de adaptación: el individuo es incapaz de reprimir las respuestas alostáticas una vez finalizado el estrés. 4. Respuesta inadecuada: cuando el sistema no responde adecuadamente al estímulo estresante y la actividad de otros sistemas aumenta (14-15). Los individuos con Fibromialgia, presentan una importante disfunción en los sistemas que regulan el estrés, y el estrés es al factor ambiental más importante en la etiopatogenia de esta patología. Así se altera la homeostasis y se produce un desgaste de las funciones cerebrales, endócrinas e inmunológicas, promoviendo finalmente junto a una sumatoria de factores el desarrollo de la enfermedad. Debido a este vínculo entre la exposición a estresores, carga alostática y el desarrollo posterior de Fibromialgia, los sistemas de estrés humano se han estudiado ampliamente en esta condición. Estos estudios generalmente muestran alteraciones del eje Hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA) y la disautonomía principalmente a nivel del sistema nervioso simpático (16, 17). Eje Hipotálamo-Hipófiso-Adrenal (HPA) Se ha propuesto que la Fibromialgia en una primera etapa se presenta con hipercortisolismo como respuesta al estrés normal. Luego, en el transcurso de la progresión de la enfermedad podría haber un switch neurobiológico desde la hiperreactividad a la hiporeactividad del eje. Esto es lo que la mayoría de los estudios reportan (17, 18, 19). Existe entonces un eje adrenal hipoactivo con hipocortisolemia tanto en la Fibromialgia como en otros síndromes somáticos funcionales como por ejemplo en la el síndrome de Fatiga Crónica. Las alteraciones más importantes de este eje son (20): • Alteración de secreción de ACTH que lleva a una insuficiente liberación de glucocorticoides. • Niveles bajos de cortisol basal y perdida del ritmo circadiano de secreción del cortisol, con probable disminución del matinal y bajo cortisol libre urinario de 24 hs. López Mato 2008, describe es su estudio con pacientes que el 66% de los casos revelaron disfunción del eje HPA y la mayoría de ellos mostró hipocortisolemia basal (21). En individuos sanos los picos de producción de cortisol son sobre todo durante la vigilia, y luego, salvo la tras las comidas, la producción cae hasta la madrugada. 47
