J Borenstein // Fibromialgia. Cómo pensarla, abordarla y tratarla • El dolor y la nocicepción son fenómenos diferentes. • El dolor no puede ser inferido solamente por la actividad de las neuronas sensoriales. Las personas aprenden el concepto de dolor a través de las experiencias de vida. • Si una persona manifiesta una experiencia dolorosa, ésta debe ser respetada. • Aunque el dolor usualmente cumple una función adaptativa, puede tener efectos adversos sobre la funcionalidad y el bienestar social y psicológico. • Una de las maneras para expresar dolor es por la descripción verbal; la incapacidad para comunicarse no niega la posibilidad de que un humano experimente dolor. A su vez, la nueva clasificación de dolor nociplástico (37), que se suma a los mecanismos generadores de dolor clásicos, de dolor nociceptivo y dolor neuropático, brinda conceptos claros y lógicos para entender procesos del tipo de la FM. De esta manera, en el 2017, se define al dolor nociplástico, como el «tercer» mecanismo del dolor. “El dolor nociplástico es considerado como producto de una falla en la inhibición involuntaria e inconsciente del dolor”. La asociación con ansiedad, depresión e insomnio son frecuentes. “La identificación de cambios biológicos en estos dolores y su nueva nomenclatura, nos ayudan a informar y tratar al paciente en un marco que facilita la asistencia”. Aunque aún no conocemos exactamente cómo y dónde están los circuitos neuronales responsables del dolor nociplástico, en pacientes con este tipo de dolor, se han comprobado alteraciones cuantificables de la nocicepción a nivel central, a través de estudios de QST (determinación cuantitativa de los umbrales sensitivos), potenciales somatosensitivos nociceptivos laser (39) y estudios de resonancia funcional (38), con nociceptores y vías somatosensoriales normales. Estas modificaciones se atribuyen a un cambio en el procesamiento central de la información sensorial potencialmente displacentera, como probable mecanismo causal tanto del dolor como de los síntomas asociados en estos pacientes. “La información y educación al paciente y sus allegados sobre la existencia de alteraciones en el procesamiento del dolor, sin que exista una lesión de los órganos que perciban el dolor, suele ser muy positiva”. La Historia Clínica en pacientes con Fibromialgia Escribo sobre este tema, con el fin de poder brindar una herramienta más, que pueda servir como apoyo, para los profesionales que trabajen con este grupo de pacientes. Pero ¿es necesaria una HC diferente, para pacientes con fibromialgia? Bueno, la respuesta es que a lo largo de estos años fui armando una, desde una mirada PNIE, con datos que me parece relevantes tener en cuenta. Detenernos en este punto, nos va a facilitar poder hacer un diagnóstico correcto, teniendo presente las dificultades que presenta la fibromialgia a este nivel. La HC en fibromialgia es compleja, al igual que la patología, ya que de alguna ma- 42
nera intento unir un modelo cercano a una HC que se utiliza en medicina general, y a otra de psiquiatría, haciendo el foco en algunas cuestiones de antecedentes, que me parecen básicas para entender el proceso del comienzo del dolor. Aquí deberemos tener el timming adecuado, para poder conversar con cada paciente respecto a antecedentes traumáticos, que por un lado son muy importante que los conozcamos, pero por el otro, muchas veces habrá que generar primero una buen vinculo para poder hablar de estos temas. Algo que me parece de suma importancia, es revisar el diagnostico, ya que una proporción no pequeña de pacientes, fueron diagnosticados sin ser estudiados. Recordemos que sólo dolor, no es sinónimo de fibromialgia, y que hay muchas otras condiciones que se abordaran en el capítulo de clínica que representan diagnósticos diferenciales. Algunos datos para incorporar a la HC: Situación actual: • vínculos familiares. • trabajo. • caja de herramientas (FIRST-FIQ-EVA- ALICIA) se describen en el capítulo 5. • consumo de tabaco, alcohol, drogas de abuso. • fármacos: preguntar especialmente por consumo de opioides, nutraceúticos y cannabis (sino suelen no decirse). • psicoterapia: orientación. • hábitos: ritmos circadianos, nutrición, movimiento, técnicas complementarias. Antecedentes: • situaciones traumáticas. • cómo y cuándo fue diagnosticado de fibromialgia. Diagnóstico realizado solo con dolor o puntos dolorosos, se vuelve a cero y se revisa: se estudia • estudios realizados • especialidades consultadas: dependerá del predominio de síntomas. En mi experiencia, derivo siempre a reumatología, solicitando revisación clínica y laboratorio con perfil de autoinmunidad. Luego puede ser: gastroenterología, endocrinología, clínica, neurología, traumatología. • tratamientos anteriores. Organizar el plan de tratamiento (este punto es fácil de visualizar, y genera tranquilidad) • diagramar junto al paciente objetivos: a corto, mediano y largo plazo. (recordar que el sistema nervioso de pacientes con fibromialgia se encuentra sobrepasado, y que los cambios se podrán implementar de a poco). Psicoeducar: al finalizar la consulta, el paciente debe comprender que es la fibromialgia, y conocer las herramientas farmacológicas y no farmacológicas que van a ayudar a que se estabilice clínicamente. Psiconeuroinmunoendocrinología y red PINE Existen poderosas evidencias que muestran la comunicación estructural y funcional constante entre los sistemas nerviosos, endócrino, inmune y el psiquismo, lo cual fundamentaría que la psiconeuroinmunoen- 43
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