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Flashback y Trastorno Perceptivo Persistente por Alucinógenos - A Lerner

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Una de las características específicas de la dietilamida de ácido lisérgico (LSD) y de las sustancias similares es la recurrencia de algunos de los síntomas que aparecieron durante la intoxicación después de que desaparece su efecto inmediato. Los médicos no terminan de comprender, apreciar o diferenciar claramente a este síndrome recurrente, que es principalmente visual, de otros cuadros clínicos. Los términos flashback y Trastorno Perceptivo Persistente por Alucinógenos (HPPD) se utilizan sin diferenciación en la literatura profesional. Generalmente el flashback (re experimentación de síntomas) es una afección de corta duración, que no causa malestar clínicamente significativo, espontáneo, recurrente, reversible y benigno, acompañado por un afecto placentero. Por otra parte, el HPPD es por lo general una afección crónica, que causa malestar clínicamente significativo, espontáneo, recurrente, invasivo, irreversible o lentamente reversible, acompañado por un afecto disfórico desagradable. El flashback y el HPPD parecen formar parte de un amplio espectro de estados psicopatológicos y no psicopatológicos que afectan a los consumidores de alucinógenos. Se ha demostrado que ciertos fármacos pueden mejorar este síndrome en algunos pacientes

Psiquiatría 5:18, Junio

Psiquiatría 5:18, Junio 2012 Introducción Los alucinógenos comprenden un grupo de sustancias químicas y naturales que producen un estado de intoxicación, a veces llamado "viaje" alucinógeno, que conlleva cambios en el pensamiento, el estado de ánimo y la percepción. Estos efectos psicoactivos se producen con un claro nivel de conciencia, vigilia absoluta, alerta y sin confusión. El prototipo del grupo de alucinógenos es la dietilamida de ácido lisérgico (LSD) (1). Una de las características del LSD y de las sustancias similares es la recurrencia de algunos de los síntomas que aparecen durante la intoxicación luego de que desaparece el efecto inmediato del alucinógeno (2). La intoxicación original puede considerarse "buena" o "mala". Del mismo modo, el fenómeno que se conoce como flashback repite en general, aunque no siempre, el "viaje" alucinógeno previo o la intoxicación previa que pueden a su vez ser considerados "bueno" o "malo" en reflejo parcial o total de la experiencia original. Sin embargo, un buen "viaje" no garantiza una buena recurrencia. Estas manifestaciones recurrentes pueden presentar síntomas prodrómicos, inicio, contenido, frecuencia, duración e intensidad de los episodios, afecto y percepción. Etiología A pesar de que se desconoce cuáles son los mecanismos precisos subyacentes al fenómeno, se han propuesto diferentes teorías. Los efectos agudos del LSD se trasmitirían mediante la activación de los receptores 5-HT2 post-sinápticos agonistas parciales (3) lo que explicaría por qué este síndrome puede parecerse a la experiencia previa, lo que implica que está involucrado un mecanismo relacionado al anterior. El mecanismo básico subyacente sería que los consumidores vulnerables de LSD continúan el proceso central de imagen visual después de que la imagen ha desaparecido del campo visual (4). Una corriente intensa generada por el LSD (5) podría provocar la destrucción o disfunción de las interneuronas con efecto inhibidor serotoninérgico con receptores GABA a nivel cortical y causar la persistencia de las imágenes visuales debido a la desinhibición crónica de los procesadores visuales (6). La tolerancia inversa que se había originado después de la exposición al LSD podría también explicar la continuidad de la imagen después de la desaparición del estímulo (7). Podría también existir una razón familiar y genética (8, 9). Del Flashback al Trastorno Perceptivo Persistente por Alucinógenos Sandison et al. describieron por primera vez la re experimentación de síntomas del LSD luego del uso terapéutico de dicha sustancia en 1954 (10). In 1955, Cooper informa acerca de reacciones adversas con duración mayor a 24 horas (11) y Elkes et al. sugieren la posibilidad de que el LSD tenga efectos adversos prolongados (12). En 1958, Eisner y Cohen observaron la aparición espontánea de fenómenos similares al del LSD en diferentes momentos posteriores al tratamiento (13). Los pacientes tratados con LSD aceptaban esas recurrencias visuales espontáneas o "viajes" gratuitos y los consideraban "relajantes y beneficiosos". En 1964, Rosenthal describió la alucinosis persistente, un estado alucinatorio crónico con re experimentaciones perceptivas recurrentes similares a aquellas experimentadas durante un "viaje" por LSD (14). Tres años más tarde, Robbins et al. informaron sobre efectos adversos similares hasta un año después de la ingesta (15). Abraham informó acerca de individuos que tuvieron re experimentaciones 5 años después de utilizar alucinógenos (9). En 1969, Horowitz parece ser el primero en introducir el término flashback y describe recurrencias espontáneas de alteraciones de la percepción, aumento de las experiencias sensoriales visuales espontáneas e imágenes recurrentes después del uso de LSD (16). Horowitz observó que el contenido más frecuente de los flashbacks pareciera estar relacionado con el sistema sensorial visual, aunque también se informó que pueden expresarse mediante otros sistemas sensoriales como el gusto, el tacto, la cinestesia, cambios vestibulares e imágenes auditivas. También mencionó la existencia de distorsiones de la percepción temporal, la auto percepción y el sentido de la realidad. En 1970, Shick y Smith describieron tres tipos de flashbacks: perceptivo, somático y emocional (17). Los flashbacks perceptivos, especialmente los visuales, son los más frecuentes a pesar de que otros sistemas sensoriales pueden verse afectados. Los flashbacks somáticos pueden consistir en sensaciones de cambios corporales y despersonalización; y los flashbacks emocionales pueden conllevar la re experimentación de emociones que causan malestar asociadas originalmente con "viajes" anteriores de LSD. En 1982, Abraham sugirió que algunos consumidores de LSD podrían sufrir una incapacidad para distinguir colores crónica o irreversible (18). Un año más tarde, reconoció varios trastornos visuales compatibles con el síndrome de flashback inducido por LSD: confusión para diferenciar colores adquirida, dificultad para leer, flashes de color, alucinaciones geométricas, fosfenos geométricos y de imágenes (visiones brillantes que se ven con los ojos cerrados), auras alrededor de objetos, movimientos Horowitz parece ser el primero en introducir el término flashback y describe recurrencias espontáneas de alteraciones de la percepción, aumento de las experiencias sensoriales visuales espontáneas e imágenes recurrentes después del uso de LSD. EDITORIAL SCIENS // 33

Es interesante que los consumidores de grandes cantidades de cannabis de alta potencia también informen sobre la aparición de trastornos visuales benignos y de corta duración o flashbacks. imaginarios en el campo periférico, colores intensificados, macropsia, micropsia, pos imágenes negativas y positivas, pareidolias (una imagen dentro de otra), e imágenes que dejan estela (objetos en movimiento que se perciben como una serie de imágenes discontinuas) (9). En el mismo artículo también informa sobre algunos desencadenantes de los flashbacks como por ejemplo entrar en un cuarto a oscuras, sufrir temblores, realizar ejercicio físico, fatiga, ruido, mantener relaciones sexuales, la fenotiacina y trastornos relacionados con la ingesta de drogas. Hemos entrevistado pacientes que informaron recurrencias durante el embarazo, parto y depresión posparto y otros que informaron acerca de disparadores tales como las luces intermitentes de patrulleros y carteles luminosos, actividades monótonas y fumar tabaco. Resultan especialmente interesantes las recurrencias desencadenadas por escuchar música "trance" o "acid" durante fiestas bailables en las que se consumen alucinógenos. Por lo general, los sujetos toman alucinógenos o entactógenos (19, 20), por ejemplo MDMA (éxtasis), antes y durante la fiesta. Sin embargo, en otras ocasiones, no consumen ninguna sustancia y confían en que la fiesta en sí desencadenará la re experimentación de imágenes y sensaciones. Llama la atención que se ha informado sobre flashbacks después del consumo de MDMA (21). Otros alucinógenos de origen vegetal utilizados con frecuencia, como la psilocibina (hongo mágico) y la mezcalina no se mencionan en la literatura profesional entre las drogas capaces de producir la re experimentación de imágenes. Es interesante que los consumidores de grandes cantidades de cannabis de alta potencia también informen sobre la aparición de trastornos visuales benignos y de corta duración o flashbacks (22). El fenómeno conocido como flashback no está descripto de manera exacta en el DSM III (23), el DMS III-R (24) lo describe como Trastorno Perceptivo Posalucinógeno y se ha reemplazado por el criterio diagnóstico del Trastorno Perceptivo Persistente por Alucinógenos (HPPD) en el DSM-IV (25). Los términos flashback y HPPD se utilizan de manera indistinta. Anderson y O'Malley fueron los primeros en sugerir que el término flashback podría no ser el adecuado (26), pero este vocablo popular y conocido es utilizado por legos y profesionales a la vez y generalmente se lo entiende como un "viaje gratuito" de naturaleza benigna (27). El DSM-IV describe al HPPD con mayor precisión y subraya que es un fenómeno que causa malestar clínicamente significativo. La actualización de la terminología aparentemente refleja que existen una gran variedad de estados patológicos y no patológicos agrupados y podrían tener un papel interactivo en las descripciones clínicas y no clínicas en los relatos de los consumidores de alucinógenos. Este síndrome recurrente posalucinógeno complejo e intrigante parece comprender, al menos, dos subtipos claramente reconocibles y delineados (27). Las siguientes descripciones han sido tomadas de la práctica clínica, por medio de entrevista psiquiátrica, y de una muestra pequeña de ocho pacientes. Son representativas y no exhaustivas. Flashbacks Generalmente se trata de una afección benigna, recurrente, espontánea, reversible, que no causa malestar clínicamente significativo, es de corta duración y está acompañada por un afecto placentero. Los consumidores en general no informan acerca de la presencia de síntomas prodromales. El inicio del flashback puede darse con una frecuencia de hasta cuatro veces diarias. La experiencia puede durar desde una fracción de segundo hasta algunos minutos y la intensidad no resulta molesta ni dolorosa. El contenido de los flashbacks es generalmente visual aunque pueden presentarse también elementos auditivos, táctiles, olfativos, gustativos, somáticos y cinestésicos. Algunos individuos informan haber visto imágenes animadas como animales y hadas voladoras; imágenes fijas como piedras preciosas, joyas doradas o plateadas; o imágenes móviles sin forma como figuras caleidoscópicas, destellos de luz y fuegos artificiales. Los flashbacks sinestésicos tales como "ver un sonido, oír un color y percibir aromas a través del cabello" son bastante comunes. El flashback monocromático es aquel en el que se experimenta la visión de un paisaje en diferentes tonos de un mismo color. Hay quienes consideran a estas re experimentaciones como beatíficas, significativas, espirituales, alucinantes, reveladoras, vuelos místicos del alma, experiencias extra corporales, o estados complejos de éxtasis y por lo general, no son patológicas. Esencialmente, estas experiencias son similares al "estado mental" de la intoxicación por alucinógenos anterior. Los flashbacks por lo general ocurren espontáneamente, sin embargo algunas personas pueden activarlos o detenerlos a voluntad. Muchos no recuerdan con exactitud el inicio de los flashbacks ni la sustancia que los causó. Luego del flashback inicial, hay una disminución en la frecuencia, duración e intensidad y pronto desaparecen. Tanto la 34 // EDITORIAL SCIENS

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