Psiquiatría 5:18, Junio 2012 percepción como el sentido de la realidad y la capacidad de juicio se sostienen durante la experiencia. El afecto que acompaña a la re experimentación generalmente desaparece al mismo tiempo que ésta termina. Los consumidores de alucinógenos más experimentados tienden a considerar los flashbacks como "viajes gratuitos", un aspecto más de la dimensión psicodélica, y no buscan atención psiquiátrica después de cada incidente. Algunos individuos pueden experimentar los incidentes del mismo flashback mientras que otros, más susceptibles pueden experimentar tipos diversos. Según el contexto, estas experiencias que en sus demás aspectos son benignas y espontáneas podrían poner en peligro la vida del paciente que sufre los flashbacks y de aquellos a su alrededor, por ejemplo cuando operan máquinas, conducen, bucean, vuelan, etc. Cuando los flashbacks aparecen después de una sola exposición, cuando la imagen recurrente es siempre la misma, existen desencadenantes múltiples que pueden provocar las mismas imágenes, las recurrencias son más prolongadas y el efecto disfórico persiste después de terminado el flashback, podría en realidad tratarse de síntomas prodromales e HPPD. HPPD Aunque el HPPD es un diagnóstico reconocido y descripto en el DSM-IV, hay ciertos aspectos clínicos que agregar. Se trata de una afección crónica, no exactamente benigna, que causa malestar, recurrente, espontánea, invasiva, irreversible o lentamente reversible. El estado de ánimo que produce es disfórico y desagradable. Los síntomas prodromales que algunas veces preceden el inicio del HPPD pueden incluir la sensación de separación de uno mismo, cambios inminentes y desconexión. En ocasiones, la presentación del HPPD puede verse precedida por episodios de flashbacks. El HPPD puede iniciarse abruptamente, de manera espontánea, como un brote incontrolable de una variedad de trastornos visuales simples o múltiples, con o sin forma. Algunos pacientes informan haber sido "rasguñados o heridos" por un alucinógeno en particular. Pueden identificar correctamente a la sustancia específica responsable de la "herida" entre varias sustancias que consumieron. Generalmente creen que el HPPD se debe a un "golpe químico". La frecuencia de los episodios de HPPD puede variar desde una sola ocurrencia muy prolongada, lo que llaman "quedarse estancado", a episodios múltiples que duran fracciones de segundos, como " un bombardeo visual de colores". La intensidad causa malestar o dolor, como "un destello de luz doloroso y enceguecedor". El contenido del HPPD incluye por lo general elementos sensoriales similares al flashback. Los más comunes son las percepciones visuales comunes o erróneas. Algunos individuos informan haber sufrido experiencias recurrentes serias, severas y complejas. En ciertas ocasiones, partes del cuerpo en movimiento u otros objetos inmóviles parecen crecer en tamaño y luego achicarse (síndrome de macropsia – micropsia). La despersonalización es la percepción errónea de brazos que se transforman en ramas de árboles, dedos que se convierten en gusanos o que el cuerpo está conectado a un parlante mediante el cordón umbilical. Después de dar a luz, una paciente informó haber sufrido macropsia parcial en ambas manos. Le resultaba imposible tomar un vaso, abotonar una camisa o realizar las tareas básicas de la cotidianeidad. Tampoco podía sostener ni amamantar a su bebé. Una queja frecuente y específica es un tipo de síndrome de des realización: "la burbuja". Los pacientes sienten que se encuentran dentro de una burbuja transparente con bordes transparentes que pueden o no ser visibles, pero de la cual no hay salida posible. La burbuja puede transformarse en un huevo, con el olor característico. La experiencia completa de la burbuja es como estar en una celda o prisión sutil y delicada pero angustiante a la vez. El síndrome de despersonalización por metamorfosis presenta una experiencia compleja en la cual el paciente "se convierte en una naranja o en un delfín". Un sujeto que sentía que se había convertido en un pomelo tenía terror de que lo exprimieran, lo convirtieran en jugo y luego lo bebieran. Podía incluso "verse" a sí mismo transformado y percibir el olor a cítrico. Luego de su inicio, el HPPD generalmente tiende a ser un proceso continuo, intermitente o paroxístico. El afecto que lo acompaña, por lo general, continúa por ciertos períodos de tiempo después de que desaparece el HPPD. Como respuesta al HPPD algunos pacientes presentan evitación y ansiedad generada por la expectativa. Estos tipos de re experimentaciones son evidentemente debilitantes, causan deterioro y malestar. Se perciben como experiencias abrumadoras, atemorizantes y terroríficas de naturaleza patológica. Tanto la percepción como el sentido de la realidad y la capacidad de juicio se sostienen durante la experiencia. Ocasionalmente, algunos sujetos con HPPD podrían mostrar una percepción defectuosa, como por ejemplo, un paciente intentó escaparse de un águila gigante que salió de su propia camisa y lo estaba atacando. A veces puede darse un lapso El HPPD es una afección crónica, no exactamente benigna, que causa malestar, recurrente, espontánea, invasiva, irreversible o lentamente reversible. EDITORIAL SCIENS // 35
Los síntomas que más se busca aliviar cuando se medica el HPPD son las alucinaciones visuales y la ansiedad. breve pero total en la percepción: en el "síndrome de la ventana" una persona puede creer que le crecen alas o se transforma en un ángel o en un pájaro con capacidad de volar o flotar. Al actuar a partir de esta percepción errónea, podría caerse y morir. El HPPD es sustancialmente diferente del flashback. Es una afección que puede causar un alto grado de malestar y comportamiento des adaptativo en lo social, laboral u otras áreas importantes de la vida cotidiana (25). Con frecuencia, el HPPD afecta a personas sin un diagnóstico previo de psicopatología. Los consumidores de alucinógenos por lo general conocen estas consecuencias severas, invasivas y deteriorantes de los alucinógenos y se muestran interesados en obtener asistencia psiquiátrica. Enfoques para el tratamiento farmacológico Las personas que experimentan flashbacks no suelen buscar tratamiento farmacológico (27). Aquellos que sí lo hacen generalmente cuadran con el criterio del DSM- IV para diagnosticar HPPD. La literatura acerca de la eficacia de algunos fármacos es discutible y se basa mayormente en estudios abiertos, series de casos y presentaciones de casos clínicos. La dificultad para controlar y aleatorizar las variables al diseñar estudios controlados ha derivado en la falta de estudios doble ciegos. Se han aplicado diversos enfoques farmacológicos y los síntomas que más se busca aliviar cuando se medica el HPPD son las alucinaciones visuales y la ansiedad (27). Las benzodiacepinas parecen ayudar, aunque sólo alivian y no erradican la afección (28). La efectividad de la benzodiacepina puede estar relacionada con el efecto inhibidor serotoninérgico en las interneuronas con receptores GABA a nivel cortical (6, 28). El alprazolam se ha utilizado con éxito (28) y el clonazepam ha resultado eficaz en un pequeño número de pacientes (29). La droga más indicada para la mayoría de los pacientes parece ser la benzodiacepina, aunque existe la posibilidad de su abuso, lo que podría causar problemas en pacientes con afecciones relacionadas al abuso de sustancias (31). La clonidina sería un posible tratamiento para pacientes con una historia previa de abuso de sustancias. Hemos informado sobre las mejorías que se observaron en algunos pacientes que participaron de un estudio abierto (27). Hay varios mecanismos que pueden servir de explicación de estas observaciones clínicas. Existen pruebas de que la clonidina aumenta los niveles de GABA en el plasma en humanos (32) por lo que podría tener un efecto similar al de la benzodiacepina. Como la clonidina también reduce la actividad del locus coeruleus y disminuye la actividad adrenérgica (32), podría ser útil en el tratamiento del PTSD (33). Nuestra opinión es que al igual que en las recidivas relacionadas con el PTSD, el HPPD relacionado con el LSD puede tener que ver con actividad excesiva del sistema nervioso simpático que la clonidina podría aliviar. La risperidona, un potente antagonista de los receptores post-sinápticos 5-HT 2 y D 2 con eficacia comprobada en el tratamiento de las alucinaciones en la esquizofrenia y un perfil seguro en cuanto a las reacciones adversas, se consideró como posible tratamiento para el HPPD porque el LSD parece actuar principalmente como antagonista parcial en los receptores de serotonina post-sinápticos. Por lo contrario, la risperidona utilizada en la dosis recomendada (8) y menores (35) exacerba el HPPD y la ansiedad asociada a él. Dicha exacerbación se atribuyó después a la acción de la risperidona como antagonista pre-sináptico de los receptores adrenérgicos alfa 2 (36). Una segunda generación bloqueadores de la serotonina y dopamina como la olanzapina, la quetiapina, la amilsulpirida y la ziprasidona se han utilizado en la práctica clínica sin resultados positivos. No existen publicaciones al respecto. Hay algunas pruebas de que antagonistas de los receptores de dopamina como el haloperidol (37) y la trifluoperazina podrían ser de utilidad. Lamentablemente la aparición frecuente de reacciones adversas en pacientes sin tratamiento previo quebranta la conformidad de dichos pacientes, llevándolos a abandonar la medicación. La perfenazina en dosis bajas (30) se tolera bien y parece ser un tratamiento bastante eficaz entre los antagonistas de los receptores de dopamina. Existen pruebas de que la fenitoína podría aliviar esta psicopatología que puede interpretarse como un "ataque visual" (38), un enfoque que podría ayudar a explicar la eficacia de las benzodiacepinas. Otros antiepilépticos como el ácido valproico, el topiramato, la lamotrigina, la gabapentina, la pregabalina, la carbamazapina y el levetirazetam se han utilizado sin demostrar eficacia a largo plazo. No se han publicado informes al respecto. Hay informes controvertidos acerca de los inhibidores selectivos de la re captación de la serotonina que también parecieran agravar (39) o mejorar (4) el HPPD. El alivio del HPPD después de la administración crónica de ISRS se atribuyó a la regulación a la baja de los receptores 5-HT 2 , lo que suma pruebas para sustentar las suposiciones acerca del mecanismo serotoninérgico del HPPD (4). Los opioides que actúan como antagonistas de los receptores, como la naltrexona, podrían servir en casos específicos de HPPD causado por LSD. El 36 // EDITORIAL SCIENS
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