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HA Serra // Antibióticos aparecer efectos tóxicos que no se observan en los adultos. En la insuficiencia renal y/o hepática está alterado el clearance de los antibióticos, por lo tanto, el incremento de sus niveles tisulares también puede precipitar efectos tóxicos que no se observan en individuos sin tal insuficiencia (ver abajo). Farmacología clínica de los quimioantibióticos: Hace más de 80 años que comenzó la antibioterapia clínica cuyos resultados cambiaron la historia natural de la enfermedad infecciosa. Sin embargo, como en toda actividad médica, el paso del tiempo trajo inconvenientes serios asociados a su empleo, algunos subsanados otros no con el conocimiento adquirido. Por ello, la compleja y mencionada interacción entre el huésped enfermo, el o los microorganismos involucrados y el o los antibióticos empleados es la principal y casi única determinante del fracaso o del éxito de la quimioterapia aplicada. Esta interacción ecológica suele cambiar rápidamente debido a la evolución de la propia enfermedad, a la idiosincrasia y otras concomitancias (covariables) que exhiba el paciente, a los gérmenes involucrados, y a la aparición entre estos de cepas resistentes. Entonces a la hora de utilizar clínicamente un antibiótico se deberán tener presente una serie de elementos que son propios del germen, de la enfermedad, del huésped y del antibiótico. a) Factores del germen: Ante todo y con un criterio preventivo/decisorio epidemiológico es bueno contar con la identificación de la flora ambulatoria u hospitalaria de la región, su sensibilidad antibiótica y los cambios de la misma producidos a lo largo del tiempo. Asimismo, de acuerdo a estos datos y a los nuevos descubrimientos antibióticos, efectuar la revisión y actualización de los regímenes e indicaciones de los mismos. Una buena consideración de esto permite ganar tiempo mediante el uso de terapia empírica para ciertas infecciones (como la urinaria o la de la vía respiratoria superior) antes de la tipificación y demostración de sensibilidad que puede brindar el antibiograma. b) Factores de la enfermedad: Las características de la enfermedad infecciosa son cruciales a la hora de definir el antibiótico ya que no es lo mismo si está localizada o es sistémica, si está ubicada en órganos con escasa circulación como el hueso o limitados por barreras hematotisulares, si es un absceso o está en compartimientos especiales pasibles de ser sometidas a cirugías o drenajes, o si es ocasionada por gérmenes parásitos intracelulares obligados o por gérmenes de vida libre. No existe antibiótico 100% efectivo, las tasas de curación tienden a ser altas, pero siempre hay un remanente sin respuesta. Por ello, cada característica que complejice la llegada del antibiótico a la biofase o que implique mayor compromiso orgánico determinará mayor riesgo de fracaso y, por tanto, deberá elegirse muy bien el fármaco a emplear. Lo mismo puede decirse si hubo empeoramiento bajo tratamientos previos, por ello es recomendable complementar cualquier decisión con los datos de la historia clínica farmacológica. c) Factores del huésped: La infección puede causar según su gravedad diferentes trastornos como fiebre, deshidratación, hipotensión o falla hemodinámica que empeoran la efectividad antibiótica al limitar su PK-PD. 38
Asimismo, comorbilidades como la inmunosupresión, diabetes o las insuficiencias parenquimatosas, que pueden ser previas y agravarse por el cuadro o ser desencadenadas por la condición infecciosa, obligan a considerar el uso de quimioantibióticos particulares. En la insuficiencia renal cabe diferenciar dos hechos, que el antibiótico sea nefrotóxico per se, es decir que dañe el riñón (como es el caso de los aminoglucósidos o la vancomicina) y desencadene una insuficiencia renal o bien que el paciente sea portador de una insuficiencia renal en el momento de la administración del antibiótico. En cada caso la conducta a seguir será distinta. Si se sabe que el antibiótico produce nefrotoxicidad, pero debe usarse indefectiblemente, será necesario seguir estrechamente la función renal del paciente y suspenderlo cuando aparezcan datos bioquímicos que así lo justifiquen. Si el paciente es portador previo de insuficiencia, se deberá ajustar la dosis (reducción) o el intervalo entre ellas (aumento) a fin de evitar la aparición de otros efectos adversos por niveles plasmáticos excesivos; para ello existen tablas estandarizadas que figuran en los prospectos. Obviamente, un antibiótico nefrotóxico está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal. En la insuficiencia hepática se deberán ajustar también las dosis o el intervalo de aquellos antibióticos que se metabolizan en el hígado y que sean imprescindibles para el paciente. Las diferencias etarias, étnicas, de género, así como el embarazo y lactancia pueden complicar la elección antibiótica, pero usualmente hay información disponible en los prospectos o manuales terapéuticos sobre estas poblaciones. Por ejemplo, los niños y ancianos suelen tener deficiencias metabólicas o excretoras a la vez que difieren en el contenido de agua corporal, ciertas etnias exhiben polimorfismos citocrómicos y las mujeres muestran ciertas diferencias metabólicas debido a la presencia de estrógenos, hechos que obligan a ajustar las dosis antibióticas o a no usarlos porque no hay suficiente evidencia clínica. El embarazo y la lactancia son condiciones de contraindicación de fármacos porque muchas veces se demuestran efectos teratogénicos o tóxicos en modelos animales. Por último, los antibióticos, como cualquier droga, sufren interacciones si se los administra concomitantemente con otros fármacos o con los alimentos y aditivos ambientales (xenobióticos disrruptores endócrino-metabólicos) y, asimismo, pueden interferir con las determinaciones de laboratorio. Esto es más relevante en poblaciones hospitalarias, inmunocomprometidos y ancianos, quienes suelen estar polimedicados. Dentro de este panorama cobra importancia la administración conjunta de dos o más antibióticos en esquemas estándar (interacciones PD) con el objeto de aumentar la efectividad y reducir la resistencia. Las principales interacciones de los quimioantibióticos se analizarán detalladamente en cada grupo farmacológico y la tabla 5 señala algunas consideraciones entre alimentos y absorción de antibióticos. d) Factores del antibiótico: Las formas de actuar que tienen los quimioantibióticos, bacteriostáticos o bactericidas, perfilan la elección inicial de los mismos tras el antibiograma. Como regla general, un antibiótico de amplio espectro resulta bacteriostático y uno de pequeño espectro bactericida, aunque hay excepciones como el caso de las fluoquinolonas que suelen ser bactericidas de amplio espectro. 39
