farmacología
farmacología cardiovascular 59 | Febrero de 2024 insuficiencia cardíaca (IC), y retrasan - enlentecen la caída usual de la tasa de filtrado glomerular (TFG) y la aparición de insuficiencia renal crónica (IRC) grave. El objetivo de este estudio fue realizar una revisión amplia en la literatura acerca de la seguridad y eficacia de la gliflozinas en sujetos añosos. Métodos Se realizó una revisión narrativa, no sistemática, y exhaustiva de la evidencia publicada en revistas indizadas de publicaciones hasta octubre 2023, y una selección de literatura gris que incluye resúmenes de congresos, directrices - consensos, y documentos de regulaciones de entidades de salud. Se utilizaron listas de referencias para completar la búsqueda. Se clasificó la información en tres categorías: Seguridad y eficacia de las gliflozinas en sujetos añosos al ser evaluada en diabetes, insuficiencia cardíaca, e insuficiencia renal. Además, se separó a la evidencia de acuerdo con si esta provenía de ensayos clínicos aleatorizados, estudios de real world data, metanálisis, y estratificación por grupo etario. Resultados Gliflozinas en el tratamiento de enfermedades cardiometabólicas Las estimaciones más recientes del IHME sugieren que más de un tercio de los mayores de 50 años, y la mayoría de los sujetos de más de 65 años presenta al menos una indicación clase 1 para el uso de gliflozinas. En el metaanálisis de Nuffield y col. (Lancet 2022) se reunieron datos de más de 90.000 sujetos de los ensayos clínicos pivotales de gliflozinas vs placebo en sujetos con DM2, ICC, o IRC. Se observó un 37% de reducción del riesgo de la progresión de IRC, similar en todas las etiologías y en sujetos con o sin DM2, con una reducción promedio del 23% del riesgo de aparición de insuficiencia renal aguda, un desenlace nunca alcanzado por otro grupo de fármacos. Por otro lado, se observó un 23% de reducción de muerte u hospitalización por ICC, beneficio homogéneo en todas las etiologías y subgrupos, alcanzando un 11% de reducción del riesgo de muerte por cualquier causa. Diversos grupos de investigación evaluaron los motivos del tan marcado beneficio, y se consideraron efectos directos, efectos pleiotrópicos, off-target, y entre otros argumentos, también se refleja la presencia de ICC e IRC subclínicas tan prevalentes. Con respecto a los efectos vasculares, el grado de certeza acerca de sus efectos indirectos es elevado en cuanto a los efectos vasodilatadores, antiinflamatorios, reducción de radicales libres, y rigidez vascular. La inhibición del SGLT2 a nivel renal, con la consecuente natriuresis y glucosuria, provocaría activación de diferentes vías relacionadas a la protección celular, y uno de los mediadores potenciales es el intercambiador sodio-protón (NHE). Los beneficios se observaron en diferentes lechos (periférico, renal, coronario, aorta, y pulmonar), y parece observarse efecto de clase. En los últimos años se incrementó la evidencia proveniente de estudios preclínicos, donde parecen haber también efectos directos en las células endoteliales y del músculo liso vascular de diferentes órganos. Se comprobó la expresión del SGLT2 en diferentes células vasculares, en modelos murinos, porcinos, y humanos. Diabetes En el año 2021, la OMS incorporó a las gliflozinas en el listado de medicamentos esenciales. La documentación remitida por la federación internacional de diabetes indica en dicha publicación que “el uso de inhibidores de SGLT-2 en esta subpoblación de personas con diabetes tipo 2 reducirá la mortalidad prematura, la incidencia de infarto de miocardio, hospitalización por insuficiencia cardíaca y progresión de la nefropatía a etapa terminal. La reducción de las complicaciones tendrá un impacto significativo en el bienestar de los sujetos. Además, los inhibidores de SGLT-2 mejorarán otros parámetros clínicos importantes, incluido el control de la diabetes y el peso sin aumentar el riesgo de hipoglucemia. Dapagliflozina par DM2 en añosos En el estudio DECLARE -TIMI 58, de los 17.160 pacientes, 9.253 tenían
y placebo, y se redujo la IR aguda, todo ello independientemente de la edad. Las infecciones genitales que fueron graves o llevaron a la interrupción del fármaco del estudio y la cetoacidosis diabética fueron poco comunes, pero más frecuentes con dapagliflozina versus placebo, sin heterogeneidad (valores de p de interacción 0,1058 y 0,8433, respectivamente). Empagliflozina para DM2 en añosos El subestudio del EMPA-REG Outcomes trial indicó que el efecto de empagliflozina en todos los desenlaces evaluados fue consistente en todas las categorías de edad (P ≥ 0,05 para interacciones), excepto 3P-MACE. Los índices de riesgo (HR) del compuesto de muerte CV, ACV no fatal, o IAM no fatal (3P-MACE) fueron 1,04 (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,84, 1,29), 0,74 (0,58, 0,93) y 0,68 (0,46, 1,00) en pacientes de
