Los ensayos clínicos iniciales de gliflozinas en sujetos con DM2 generaron una gran repercusión a nivel global al demostrar reducir los “eventos cardiovasculares”, cuando se analizó en detalle estos eventos, se comprobó un fuerte (y rápido) beneficio en reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (posiblemente por la depleción de volumen inicial por glucosurianatriuresis) con una reducción de aproximadamente
un tercio de los eventos, observado en los ensayos en fase 3 (muy uniforme entre todas las gliflozinas) y en la información del mundo real, aún más fuerte.
Gliflozinas en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Ezequiel José
Gliflozinas. Inhibidores del cotransporte sodio-glucosa Tipo 2 // Ezequiel J Zaidel Capítulo 9 EzequielJoséZaidelGliflozinasenlaenfermedad cardiovascular aterosclerótica Los ensayos clínicos iniciales de gliflozinas en sujetos con DM2 generaron una gran repercusión a nivel global al demostrar reducir los “eventos cardiovasculares”, cuando se analizó en detalle estos eventos, se comprobó un fuerte (y rápido) beneficio en reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (posiblemente por la depleción de volumen inicial por glucosurianatriuresis) con una reducción de aproximadamente un tercio de los eventos, observado en los ensayos en fase 3 (muy uniforme entre todas las gliflozinas) y enla información del mundo real, aún más fuerte. Por lo contrario, los desenlaces relacionados con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, del inglés) especialmente IAM y ACV, tuvieron valores desparejos, con algunos incluso superando el odds ratio de 1 (es decir, sugiriendo un mayor riesgo de eventos, para ACV: empagliflozina, dapagliflozina y ertugliflozina; para infarto: ertugliflozina). Es más, poco tiempo después de ellos la alerta acerca de amputaciones generó aún más alarma al considerarlo la FDA como un black box warning para todas las gliflozinas. Con este panorama, los primeros años de las gliflozinas quedaron signados por una disyuntiva enla comunidad médica, donde si bien se proponían en investigaciones básicas efectos sobre el endotelio, el músculo liso vascular, antioxidantes y antiinflamatorios (todo esto discutido en el capítulo de efectos pleiotrópicos), y los puntos subrogantes parecían favorables (reducción de triglicéridos, incremento de HDL-C, reducción de sd-LDLc, reducción de peso, disminución de HbA1c, reducción de uricemia, enlentecimiento de la insuficiencia renal), esto no se reflejaba en los desenlaces de ASCV en los grandes ensayos clínicos. Más adelante, en relación a esta incertidumbre, dos hechos diferentes fueron alentadores: Al revisar con mayor información las alertas de amputaciones, y sumando datos de más ensayos clínicos, se comprobó que las gliflozinas como grupo NO aumentan el riesgo de amputaciones, y que las observadas inicialmente en los estudios con canagliflozina eran más relacionadas con infecciones que con enfermedad vascular periférica (tras lo cual FDA retiró el black box warning). Por 72
