Gliflozinas. Inhibidores del cotransporte sodio-glucosa Tipo 2 // Ezequiel J Zaidel 0,89 a 1,14]). • Insuficiencia renal grave: el combinado de depuración menor a 15 o diálisis fue un 29% menor con gliflozinas. • Hospitalización por insuficiencia cardiaca: En 149 estudios que reunieron más de 200mil pacientes, se observó una reducción del 30% en la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (odds ratio 0,70 [0,63 a 0,77]); • Peso corporal: Fue evaluado en 469 ensayos que incluyeron 226 361 pacientes, donde se observó una reducción de -1,92 kg [-2,23 a -1,62] • Hemoglobina glicosilada A1c: Este parámetro se describió en 604 ensayos clínicos donde se recopiló información por al menos 6 meses. La reducción promedio fue de -0,60% [-0,67 a -0,54], y esta reducción fue menor que la de otros antidiabéticos como los GLP1RA. Ensayos del mundo real y metanálisis Tras el inicio de la comercialización, diversos autores realizaron registros continuos observacionales de pequeño o mediano tamaño. Más allá de eso, un grupo de investigadores, liderados por M Kosiborod, realizaron análisis de bases de datos de farmacias y sistemas de salud, donde se correlacionan las prescripciones continuas de gliflozinas con las hospitalizaciones por eventos cardiovasculares, en diversos países, incluso con datos de países enteros acerca de nuevos usuarios de gliflozinas, los cuales fueron comparados no contra placebo sino contra el inicio de otros fármacos para diabetes. Dichos estudios, llamados CVD real 1, 2, y Nordic, han demostrado consistencia con los ensayos clínicos aleatorizados, pero además un mayor beneficio en cuanto a desenlaces cardio-renales al compararlos con otros fármacos para diabetes. En la figura 1 se encuentra el resultado de una revisión sistemática y metanálisis publicado por quien escribe. Recomendaciones de las guías Guías conjuntas Europa y Estados Unidos 2022 (ADA y EASD): Indican en sujetos con enfermedad CV establecida o en riesgo de desarrollarla el inicio con un GLP1RA o un SGLT2i. Si no se alcanzan las metas de hemoglobina glicosilada se debe adicionar el otro fármaco. En sujetos con insuficiencia cardiaca iniciar gliflozinas. En sujetos con insuficiencia renal iniciar gliflozinas o GL- P1RA con evidencia en reducción de desenlaces renales. Cuando el objetivo es el control glucémico, otros grupos de fármacos se establecen por encima de las gliflozinas. Para el objetivo de reducción de peso, se consideran de eficacia moderada. Guías NICE: Recomiendan el agregado de gliflozinas con evidencia de reducción de enfermedad cardiovascular, en pacientes con insuficiencia cardiaca, enfermedad cardiovascular establecida, o en riesgo elevado de enfermedad cardiovascular (Actualizadas 2022). Guías ALAD: Las guías latinoamericanas 2019 también recomiendan el uso de gliflozinas en pacientes con enfermedad CV. Guías MSAL, Argentina 2020: Se recomiendan las gliflozinas en sujetos con enfermedad CV establecida que no alcanzan las metas de glicosilada. 40
Gliflozinas. Inhibidores del cotransporte sodio-glucosa Tipo 2 // Ezequiel J Zaidel Tabla 1 Principales características de los ensayos clínicos y los desenlaces observados Fármaco Estudio Nro de sujetos Edad promedio % femenino Reducción de HbA1c Reducción de peso Reducción de PAS Reducción de PAD LDL MACE Muerte CV IAM no fatal ACV no fatal Insuficiencia cardiaca Reducción de 40% del filtrado, necesidad de diálisis o muerte renal Muerte total Muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca Canagliflozina CANVAS 10 142 63.3 35.8% - 0.58% -1.60 kg -3.93 mm Hg -1.39 mm Hg +4.68 mg/dL -14%, P=0.02 -13% (no signif) -15% (no signif) -10% (no signif) -33% -40% -13 % (no signif) Dapagliflozina DECLARE-TIMI 58 25 698 63.9 37% -0.42% -1.8 kg -2.7 mmHg -0.7 mmHg -7% (no signif) -2% (no signif) -11% (no signif) +1% (no signif) -37% -14% -7% (no signif) -27% Empagliflozina EMPAREG OUTCOME 7020 63.1 28.8% -0.54% -2 kg -4.1 mmHg -2 mmHg +0.5 mg/dL (NS) -14% p=0.04 -38% -13% (no signif) +24% (no signif) -35% -46% -32% -34% Figura 1 41
