Views
4 years ago

Guía de tratamiento 2019 - Abril 2019

Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos depresivos

Actualización

Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos depresivos | Abril 2019 Antidepresivos: en primera instancia se debe remarcar que añadir un segundo agente a un antidepresivo tiende a ser llamado en la bibliografía “tratamiento de combinación” y se denomina de “potenciación” si se trata de otro grupo farmacológico. Dentro de la medicación coadyuvante, se engloba a los 2 términos para sistematizarlo de una manera más pedagógica en el presente texto. La situación de agregar un antidepresivo a una terapia antidepresiva ya establecida brinda, a priori, una ventaja potencial: poder combinar distintos mecanismos de acción que a su vez puedan funcionar de un modo sinérgico. La evidencia no es contundente con respecto a qué antidepresivo de la clase ISRS agregar a un ATC, o viceversa. Además, es importante recordar que algunos ISRS aumentan los niveles plasmáticos de los antidepresivos tricíclicos. Asimismo, tampoco se recomienda la combinación de los antidepresivos IMAO con el resto de los grupos de antidepresivos, dadas las interacciones medicamentosas de gravedad, algunas hasta fatales, que pueden llegar a suceder. En la actualidad los 2 antidepresivos con mayor evidencia para las combinaciones son: - Mirtazapina - Bupropion Estabilizantes del estado del ánimo (antiepilépticos): en relación a este grupo farmacológico, han sido extensamente estudiados para el caso de la depresión bipolar, sin embargo la depresión unipolar no ha teniendo la misma suerte. Así, no es posible generar una recomendación al respecto de este grupo en la depresión unipolar, debido a la gran falta de ensayos clínicos e información al respecto. Litio: fue analizado y presenta una buena respuesta para pacientes, ya sea resistentes a ISRS así como a antidepresivos tricíclicos. Aunque la evidencia fue Recientemente ha sido aprobada por FDA la esketamina en spray nasal para los pacientes con depresión resistente. Dado que, hasta el momento, no existen guías de tratamiento que hayan evaluado la evidencia de eficacia y seguridad de este fármaco, no se lo incluirá en esta actualización. obtenida más que nada a partir de estudios clínicos que incluyen pacientes con resistencia a los antidepresivos tricíclicos, el litio también es recomendado como opción terapéutica para ser utilizada como medicación coadyuvante. Hormona tiroidea: la gran mayoría de información para este compuestos fue obtenida a partir de los resultados del ensayo STAR*D, en donde se pudo combinar la hormona tiroidea con antidepresivos tricíclicos, y también con los antidepresivos ISRS. Los resultados arrojaron que las tasas de remisión aumentaban, y en un porcentaje similar a la potenciación con litio. Se aconseja iniciar con 25 o 50 µg/ día y evaluar la respuesta en 4 a 8 semanas. A continuación se desarrollan las principales sugerencias para el tratamiento de la depresión resistente incluidas en diversas guías internacionales como: NICE, APA, CANMAT, Guía Británica de Psicofarmacología, Guía del Colegio de Psiquiatras de Australia y Nueva Zelanda, Algoritmo de Texas de Depresión y Guía de la Sociedad de Psiquiatría de la India. La Guía NICE de Depresión en Adultos (2010) recomienda ante la falta de respuesta a un tratamiento farmacológico inicial en los pacientes depresivos una serie de medidas, tales como: - Evaluar la adherencia terapéutica y el desarrollo de efectos adversos durante el tratamiento inicial. - Aumentar la frecuencia de consultas con el paciente para monitorear los resultados clínicos. - Considerar que el uso de antidepresivos en monoterapia vs la combinación farmacológica se asocia con una menor frecuencia de efectos adversos. - Considerar la reintroducción de tratamientos que no han sido adecuadamente cumplidos, incluyendo el aumento de su dosis diaria. - Considerar el cambio a un fármaco antidepresivo alternativo. Si se considera el cambio de antidepresivo, tener presente las ventajas del cambio: - Cambiar inicialmente a un ISRS diferente o a un antidepresivo de nueva generación mejor tolerado. - Subsecuentemente, un antidepresivo de una clase farmacológica diferente que podría ser menos tolerado (venlafaxina, antidepresivo tricíclico o antidepresivo IMAO). EDITORIAL SCIENS | 25

Actualización terapéutica en psiquiatría basada en guías de tratamiento. Trastornos depresivos | Abril 2019 Si se realiza el cambio a otro antidepresivo es importante considerar el potencial de interacciones medicamentosas dentro de la primera semana cuando se cambian antidepresivos con vida media corta. Es importante tener precaución en los siguientes casos: 1) Cambio de la terapia con fluoxetina a otro antidepresivo: tener presente la vida media prolongada de la fluoxetina (de aproximadamente 1 semana). 2) Cambio de la terapia con fluoxetina o paroxetina a un antidepresivo tricíclico (ATC) debido a que ambos ISRS inhiben el metabolismo de los ATC, por lo que se requiere de dosis de inicio del ATC mucho más bajas (especialmente si reemplaza la fluoxetina debido a su vida media prolongada). 3) Cambio hacia un nuevo antidepresivo serotonérgico o un IMAO debido al riesgo de desarrollo de síndrome serotonérgico. 4) Cambio de un IMAO irreversible, ya que se requiere de un período de lavado (wash-out) de 2 semanas. . Cuando se considera necesaria la combinación y/o potenciación del tratamiento farmacológico, las opciones terapéuticas sugeridas incluyen: - Litio. - Antipsicótico atípico (AA): aripiprazol, olanzapina, quetiapina o risperidona. - Otro antidepresivo: mirtazapina, mianserina. Cabe destacar que es necesario realizar un monitoreo de la función renal y tiroidea en los pacientes a los que se adiciona litio (tanto antes de iniciar el tratamiento como cada 6 meses). Asimismo, es imprescindible realizar el monitoreo de los niveles plasmáticos de litio una semana antes del inicio del tratamiento y en cada cambio de dosis hasta que los valores plasmáticos del ion logren una estabilidad y cada 3 meses a partir de ese momento. Ante la indicación de antipsicóticos atípicos, esta guía sugiere el monitoreo del peso corporal, valores séricos de lípidos y glucosa y determinar el desarrollo de efectos adversos (por ejemplo, síntomas extrapiramidales, hiperprolactinemia). Esta guía también sugiere la combinación de medicación antidepresiva junto con psicoterapia (terapia cognitiva conductual – TCC) en aquellos pacientes con depresión que no respondieron a este tipo de intervenciones por separado. La Guía Práctica para el tratamiento de pacientes con Trastorno Depresivo Mayor APA (2010) establece que luego de 4-8 semanas de tratamiento de inicio con antidepresivos sin observarse una mejoría al menos moderada de los síntomas depresivos, es necesario reevaluar al paciente, evaluar el desarrollo de efectos adversos medicamentosos, determinar la existencia de condiciones que generen complicaciones en el tratamiento y evaluar si existen factores psicosociales que alteren el adecuado tratamiento del paciente. También es relevante evaluar la calidad de la alianza terapéutica y la adherencia al tratamiento. Asimismo, el médico psiquiatra debe determinar si existen factores farmacocinéticos o farmacodinámicos que requieran el ajuste de las dosis de antidepresivos. Posteriormente, a las 4-8 semanas adicionales sin mejoría o con una mejoría mínima de los síntomas depresivos, se debe evaluar los factores que contribuyan a alteraciones en el plan farmacológico. Por otra parte, la Guia Clinica CANMAT para el manejo del Trastorno Depresivo Mayor (2016) sugiere una serie de estrategias ante un paciente con depresión resistente (DR). En el gráfico 2 se resumen las medidas a tomar Las estrategias sugeridas en esta guía incluyen: - Optimización de la dosis del antidepresivo (si los efectos adversos son tolerables). - Potenciación del tratamiento antidepresivo con psicoterapia o con otros fármacos o cambiando a otros antidepresivos (por ejemplo, IMAO). - Cambio del antidepresivo a otro de la misma clase farmacológica (por ejemplo, un ISRS por otro ISRS) o de otra clase farmacológica (un ISRS a un antidepresivo tricíclico). Dentro de los grupos terapéuticos existentes, esta guía sugiere el cambio de ISRS hacia un antidepresivo IRSN (antidepresivo dual) en pacientes sin respuesta terapéutica. - Potenciación del antidepresivo con otro antidepresivo no-IMAO o por otro tipo de fármacos (por ejemplo, litio, hormona tiroidea) o un antipsicótico atípico. - En aquellos pacientes que no respondieron adecuadamente a la medicación, se puede implementar la terapia electroconvulsiva (TEC). - También se pueden considerar otras opciones terapéuticas: selegilina transdérmica, IMAO no selectivos, estimulación magnética transcraneal (EMT), restricción dietaría, estimulación del nervio vago. - Combinación de medicación + psicoterapia focalizada en depresión. 26 | EDITORIAL SCIENS

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015